以助产士为主体的疼痛管理模式在分娩期的应用

黄丽华 肖 震

（东莞市妇幼保健院，广东 东莞 523002）

分娩疼痛是自人类出现即伴随母亲的痛苦，在医学疼痛指数中， 产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二。由于产痛的“正常”和“生理性”常被医务人员、产妇及家属漠视，部分医护人员还存在产痛是“好痛”，产妇应忍受疼痛的陈旧观念。产妇因恐惧分娩疼痛，放弃自然分娩而选择剖宫产的产妇占有一定比例。1995年世界卫生组织（WHO）即确定∶2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，提出“分娩镇痛，人人有权享受的口号”。为促进自然分娩，提高围产期的母婴质量，提高产妇对疼痛护理的满意度，我院先导建立以助产士为主体、产科医师和麻醉医师为督导的分娩期疼痛管理体系，规范分娩期疼痛的管理，使所有产妇都能得到完善的分娩期镇痛服务。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2011年9月至2011年12月我院阴道分娩人数1658例，其中初产妇1669人，经产妇691人，年龄18～40岁，全面实施以助产士为主体、产科医师和麻醉医师为督导的疼痛管理模式。

1.2 以助产士为主体的疼痛管理模式的应用

1.2.1 产前的分娩镇痛健康教育及推广

产妇入院后由责任助产士进行产前的分娩镇痛理念宣传和健康教育，并向她们发放分娩镇痛各种方法的宣传单张，使孕妇在产前了解分娩的生理过程，提高产妇对分娩疼痛影响母婴健康的认识，加深她们对分娩镇痛意义的认识，知晓分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。

1.2.2 分娩疼痛的评估

美国著名的疼痛专家Ferrell[1]曾经说过∶“假如我们不会评估疼痛，就不可能治疗疼痛”。疼痛评估是规范性疼痛处理的第一步，也是最关键的一步。助产士为产妇提供连续性的护理，甚至是一对一的陪伴分娩，故助产士是产妇疼痛的代言人，是疼痛评估的最佳人选。曲元[2]等也报告助产士在分娩镇痛的工作中起着不可估量的重要作用。助产士应积极参与疼痛护理，应用评估工具开展疼痛评估实践，并记录评估结果。

1.2.3 评估工具

采用数字评定量表（NRS）结合面部表情疼痛量表（FPS-2R）进行评估。“0”为无痛，“10”为最痛，1-2分为有一点疼痛，3～4分为轻微疼痛，5～6分为疼痛明显，7～8分为严重疼痛，9～10分为剧烈疼痛[3]。孕妇入院后及进入产房后，由责任助产士指导疼痛评估工具的使用方法，评估孕妇完全掌握后鼓励主动汇报疼痛程度。

1.2.4 评估内容

1.2.4.1 分娩疼痛程度的评估

产妇发生疼痛时随时开始评估，主诉疼痛增强时随时评估，对临产后的产妇如果NRS疼痛评分＞3分，每2h进行一次评估。

1.2.4.2 分娩镇痛方法的效果评估

使用分娩镇痛方法后30min评估1次，之后每1～2h评估1次。

1.2.5 分娩疼痛的控制及镇痛方法的应用

国内赵继军[4]等通过临床研究与实践提出对非癌性的疼痛控制标准，即依据0～10数字评分量表，当疼痛程度≤5时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医师；当疼痛程度＞6时，护士应该报告医师并使用有效的止痛药物。

根据疼痛级别和程度，对中度疼痛以下（疼痛级别≤5分），助产士指导产妇采取适合的非药物镇痛法减轻疼痛，采取1种或2种以上的非药物镇痛法。若非药物疗法无效或疼痛明显（疼痛级别≥6分）时，助产士根据宫缩、胎心音和产程进展情况，报告医师建议产妇选用药物镇痛法。

1.2.6 非药物镇痛法[5]

①心理疗法。②精神预防性无痛法。③自由体位。④Lamaza呼吸减痛法。⑤按摩法。⑥压迫法。⑦音乐疗法。⑧松弛疗法。⑨导乐及丈夫陪伴分娩。⑩水针镇痛。

1.2.7 药物镇痛法[5]

①肌注或静注∶a.哌替定∶50-100mg，肌肉注射；b.地西泮∶0.2～0.3mg/kg，肌肉注射或静脉注射，总量＜30mg，作用时间短，活跃期使用效果好。②笑气吸入法。③局部麻醉∶1%利多卡因10mL宫颈旁注射阻滞。④椎管内阻滞麻醉。⑤阴部神经阻滞麻醉∶适用于第二产程和会阴伤口缝合时镇痛。

1.2.8 疼痛评估结果及镇痛措施应用的记录

参考广东省《临床护理文书规范》的疼痛护理单、产前待产记录单和危重患者护理记录单，我院综合产科特点改良设计了产前待产记录单，每次疼痛评估和使用分娩镇痛措施后均及时记录。此记录单综合了产程中生命体征、疼痛护理、特殊药物的使用、危重监测内容等多个项目，大大简化了助产士和护士的重复书写，减少了记录和翻阅的烦琐，给医师和麻醉科医师直观、明了的视觉感受，并且能准确、客观、系统和动态地显示疼痛的变化。

2 结 果

对1658例孕产妇进行了以助产士为主体的疼痛管理的分娩方式，以NRS评分3分以下作为充分镇痛标准，疼痛控制率为100%，产妇满意度98%。

3.1 中度疼痛663例，经采取非药物镇痛疗法后435例主诉疼痛缓解，NRS评分3分以下；228例无效，予药物镇痛后达到理想效果。

3.2 重度疼痛862例，647例经一次药物止痛后疼痛控制，215例经椎管内阻滞麻醉镇痛后疼痛控制，NRS评分均在3分以下。

3 讨 论

近40年来国际疼痛研究发生了两个根本性的转变，一是从疼痛控制转变为疼痛管理；二是疼痛临床管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式。

3.1 Bonica[6]报道约有50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛难以忍受，35%的产妇感受到中等程度的疼痛，尚可以忍受；仅15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感觉。由于人体各系统的生理功能都受环境、精神、心理诸因素的影响，分娩是一较复杂的生理过程。因此，若达到分娩无痛或减痛，必须从人的整体观念出发。随着医学模式的转变，人们已关注到社会及心理因素对分娩过程的影响，镇痛技术的应用是一方面，还要注意产妇的心理状态，故对分娩镇痛应采取综合方法。

3.2 Rawal和Berggren[7]提出的以护士为基础、以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系（Nurse-based，Anesthesiologist—supervised APS）（本文将其称为NBAS-APS），充分发挥护士在疼痛管理中的作用，目的使所有患者都能得到完善的术后镇痛，而不是像以麻醉医师为基础的模式那样只有少部分患者受益，被认为是目前最佳的疼痛管理模式。我院先导在分娩期疼痛管理中实施了以助产士为主体的分娩期疼痛管理模式，促进了自然分娩，降低了剖宫产率，提高了产妇的住院满意度和对疼痛护理的满意度，此模式也将迅速推广到全院各科的疼痛管理中。

3.3 赵继军提出护士是疼痛临床管理效果的重要保证者[8]。作为与患者接触最密切、最了解患者不适症状的群体，护士是患者疼痛状态的主要评估者，是镇痛措施的具体落实者，是疼痛患者及家属的教育者和指导者。以助产士为主体的分娩期疼痛管理模式，改变了以往助产士的工作方式，在疼痛管理工作中由被动转变为主动，积极做好孕产妇的疼痛知识教育，解除了孕产妇对分娩镇痛的疑虑和担忧，主动实施各种非药物镇痛方法，增强了孕产妇对助产士的信任感，扩展了助产士的工作能力，更好地发挥助产士的自我角色功能，同时也提高了助产士的职业荣誉感。

3.4 提高护士的疼痛管理水平是有效控制疼痛的关键。产痛可对母婴造成影响，如果没有得到及时干预和控制，不仅影响产妇的生理和心理，引起产后抑郁，而且对其乳汁的分泌也有很大程度的影响。因此，应持续加强对助产士和产科护士疼痛理论知识和临床实践技能的培训，使其掌握疼痛管理的方法、原则、措施和最新理念，还包括产妇疼痛的评估、镇痛措施、镇痛药物、非药物性镇痛干预等，从而为孕产妇提供有效的疼痛管理，促进母婴健康。

以助产士为主体、产科医师和麻醉医师为督导的疼痛管理模式规范了分娩期疼痛的管理，能充分控制分娩期的疼痛，更新了产妇和医务人员“分娩必痛必须忍受”的观念，让产妇享受分娩得子的快乐，提高了产妇的满意度，使所有产妇都能得到完善的分娩期镇痛服务。同时，也扩展了助产士的工作能力，提高了助产士的职业荣誉感。此模式值得在临床各科进行推广。

[1] 张春华，徐丽华，邹碧荣，等.临床护士疼痛管理现状调查[J].护理学杂志，2006，21(10)：6-9.

[2] 曲元，白勇，王东信，等.创建分娩镇痛医疗服务体系的策略及实施[J].中国医院管理，2008，28(9)：30-31.

[3] 广东省卫生厅.临床护理文书规范[M].广州：广东科技出版社，2009：96-99.

[4] 赵继军，崔静.护士在疼痛管理中的作用[J].中华护理杂志，2009，44(4)：383-384.

[5] 苟文丽，吴连方.分娩学[M]..北京：人民卫生出版社，2003：51.

[6] Bonica JJ，Chadwick HS.Labour pain〔A〕.//Wall PD.Testbook of pain[M].2 nd ed.New York：Churchill Living stone，1996：482-499.

[7] Bardiau FM，Taviaux NF，Albert A，et al.An intervention study to enhance postoperative pain management[J].Anesth Analg，2003，96(1)：179-185.

[8] 赵继军.疼痛临床管理[J].医学研究杂志，2007，36(9)：61.