19例腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌的临床分析及诊治探讨

刘 旺

（山西省同煤集团轩煤公司医院普外科，山西 原平 034114）

同煤集团轩岗煤业公司医院普外科自2002年1月开始施行胆囊结石、胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术，此间采用目前比较先进的腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），该术式创伤小，恢复快，疗效已受到医生及患者一致认可。该术式已基本取代我院此前使用的传统开腹胆囊切除术（Open Cholecystectomy，OC），成为目前治疗胆囊良性疾病的首选。2008年5月27日，同煤集团轩岗煤业公司职工1例患者，在诊治中发现了胆囊癌，该患者早期诊断时仅发现其有胆囊结石、胆囊炎（有的病例是胆囊其他良性隆起样病变），对其施行胆囊结石手术行冰冻病理检查、术后病理检查才被意外发现（故被称之为意外胆囊癌，Unsuspected gallbladder carcinoma，UGC）[1]。资料显示，UGC发生率为0.3%～2.9%[2]，行LC时如发现UGC，肿瘤扩散或戳孔肿瘤种植风险容易增加；而开腹胆囊切除与LC会不会导致肿瘤播散还存在争议[3,4]。本文从我院2002年1月至2012年3月对369例开展LC以来遇到的19例UGC患者临床处理和疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组术中及术后发现UGC患者19例，其中男性8例，女11例，年龄39～79岁，平均年龄67.5岁。上述提及的1例患者中，男，45岁，术前主要表现为反复发作右上腹隐痛不适，有腰背放射痛及呕吐症状（其他18例个别存在此症状）。另18例中2例无不适主诉。该胡姓患者术前行彩超及CT检查诊断为胆囊结石伴胆囊炎（另有10例同此），结石直径超2.5cm（另有2例）；胆囊壁增厚（另有4例）；胆囊息肉样病变（另有2例同此），均为单发，直径17mm（本组最小者7 mm，最大者21mm）。所有患者术前行彩超检查时都没有提示胆囊癌可能。

1.2 病理资料

术中发现胡姓患者UGC（另有9例，占52.6%），术后发现9例（占47.4%），均经病理证实为胆囊癌。该胡姓患者为腺癌（另有13例，占73.6%），另有磷癌5例（占26.4%），体底部癌15例（78.9%），颈部癌4例（21.1%）。按照Nevin分期标准：I期5例、 II期8例、III期3例、 IV期2例、 V期1例。该胡姓患者为III期。

1.3 治疗方法

其中1例患者及另18例患者手术方式均为CO2气腹下行LC，该患者及另9例术中探查胆囊标本发现可疑，行冰冻病理检查提示胆囊癌，直接中转开腹行胆囊癌根治术（Radical cho lecystectomy，RC）或扩大根治术。术后石蜡病理确诊为胆囊癌9例，其中有1例患者（女，58岁）因肝转移和胰头后淋巴结转移行姑息性手术（胆囊切除+胆总管切开+T管引流）。19例中2例为Nevin I期，未行II期手术，余6例均行二期胆囊癌根治术。行RC时，切除胆囊及胆囊床2cm以远的肝楔形并清扫胆囊引流区域的淋巴结（清扫肝十二指肠韧带淋巴结，或需清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结）。但切除肝IV b段（方叶）及V段更合理，亦适合解剖。胡姓患者采用肝切除行胆囊癌扩大根治术，还可用门静脉（PV）切除、扩大区域淋巴结清扫（ERLND）、胰十二指肠切除术（PD）、肝切除+胰十二指肠切除术（HPD），或可右上腹切除术（部分肝脏、胰十二指肠、右肾及肾上腺、右半结肠和右侧膈肌）等方式。肝切除范围应根据肿瘤浸润深度而定，有胆囊肝楔形、半肝除和肝三叶切除法，胡姓患者采用另法即肝段切除法。PD通常联合肝切除即HPD，当肿瘤侵犯肝、十二指肠、肝总管的中下段、胰腺或伴有胰头后、肝总动脉旁淋巴结转移者应考虑行HPD。

2 结 果

术后我科医士对所有患者随访，早期Vevin I期、II期患者共13例预后较好，8例长期存活，5例中位生存期为30个月；中晚期Vevin III期以上的胡姓患者及另5例预后差，最短为2个月，最长为25个月，中位生存期为8个月。

3 讨 论

其中1例男性患者胆道恶性病变致胆囊癌，据统计，90%的患者发病年龄超过50岁，其发病率虽然比较低，但患者临床表现与胆囊炎或胆囊结石症状类似，早期诊断困难，亦造成术前漏诊，往往需在术中、术后行病理检查才能确诊。故术中诊断对UGC患者及时治疗与其预后关系重大。资料显示，胆囊癌占所有胆囊切除手术病例的0.3%～1.5%，而行LC术的UGC发生率为0.4%，本组发生率为0.43%。本组胡姓、杨姓患者等病例利用术中或术后病理结果做出了诊断。所以在LC术中、术后如何有效避免UGC的漏诊，并且减少术后种植转移、提高临床疗效，非常值得总结、探讨。

术前通过超声或CT做出胆囊癌诊断较困难，根据我们经验及相关资料显示，对LC术前和术中若发现以下情况应高度怀疑存在胆囊癌的可能：如胡姓患者胆囊结石直径3cm以上、有10～15年病史的；或胆囊结石、胆囊炎患者年龄超过50岁的；或影像学检查、术中发现提示胆囊萎缩、胆囊壁局部增厚超过4mm或胆囊壁广泛增厚、胆囊壁钙化、瓷样胆囊的；如杨姓患者胆囊息肉病变单发、超过1cm且息肉逐渐增大的等。有高危因素的患者，术前应结合B超、CA19-9、CA125、CEA等初步筛选，再用CT或MRI等定位诊断，明确肿瘤大小与部位及其与周围脏器、组织的相互关系后，做出正确诊断。切出胆囊后常规解剖，观察其浆膜及黏膜有何变化，对胆囊壁的局部色泽、质地及增厚情况初步判断，即可大体观察、区分胆囊疾病是否良性或已癌变。如为疑似病例者还需行冰冻切片，从而进一步确定手术方案。Aokietal[5]报道，其共有990例患者因胆囊结石行LC，发现7例为恶性。术后，余983例良性病例病理检查又发现4例为恶性，而在术中对983例冰冻病理提示为上皮重度不典型增生。这就说明，有时很难区分胆囊原位癌和胆囊黏膜上皮的不典型增生。有资料显示，术中冰冻病理对病变浸润深度检查的准确率为70%～86%，不能很准确提示原位癌和肿瘤的浸润深度，所以我们临床医生思想上必须高度重视UGC。行LC的每一例病例时，作为医生，术前必须仔细分析相关资料、完善相关检查；术中仔细探查标本、检查冰冻切片，应同样检查术后病理，如此方能有效避免UGC的漏诊。

LC是否促进UGC切口种植转移，至今仍有较大争论。有的统计结果提出LC与OC相比并未增加切口种植转移的发生率（但本组病例中出现2例转移情况），有相关学者却认为行LC时胆囊壁破裂和气腹的高压雾化使得术后UGC易发生腹腔或戳孔转移。器件接触与胆囊取出时易挤压切口，导致戳孔处炎性渗出液积聚，也是造成肿瘤转移的高危因素之一。故对术前已明确诊断或高度怀疑为胆囊癌的患者，仍应行开腹手术。

我院术后对胡姓、杨姓及其他所有患者或家属（胡姓患者属VevinIII期以上）进行随访及研究发现，根治术的近期效果要好于LC。无论术中、术后发现的UGC患者，行胆囊癌根治术后，延长了患者的生存时间。

4 结 论

总之，普外科的医师要高度重视UGC，对每一例行LC的患者在术前都应进行详细、完善的体格检查。对有胆囊癌高危因素患者，术前应并合影像学和血清肿瘤学指标检查来排除UGC。切出胆囊时应使用标本袋取出胆囊，再按常规解剖行冰冻切片检查、术毕病理检查，可有效预防戳孔肿瘤种植、腹腔转移的发生。术中术后确诊的UGC，行胆囊癌根治术或扩大根治术，能有效降低癌残留，明显提高患者生存率。

[1]Varshney S,Butturini G,Gupta R.Incidental carcinoma of the gallbladder[J].Eur J Surg oncol,2002,28(1):4-10.

[2]Contini S,Dalla Valle R,Zinicola R.Unexpected gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy:an emerging problem Re fl ections on four cases[J].Surg Endosc,1999,13(2):264-267.

[3]王晓云,王彦坤.意外胆囊癌诊治85例分析[J].中国误诊学杂志,2006,12(6):4807-4808.

[4]吴常青.胆石症胆囊切除术意外胆囊癌21例临床分析[J].实用诊断与治疗杂志,2005,19(7): 535-536.

[5]Aoki T,Tsrchida A,Kasuya K,et al.Is frozen section effective for diagnosis of unsuspected gallbladder cancer during laparoscopic cholecystectomy? [J].Surg Endosc,2002,16(2):197-200.