肺心病急性发作期的辨证施治及其体会

于晶荣

（吉林省大安市临江社区卫生服务中心，吉林 大安 131300）

中医虽无“肺心病”之病名，但可以从祖国医学所述的“肺胀”、“喘证”“痰饮”、“水肿”、“心悸”等范畴来探讨。中医治疗肺心病急性发作期以本着急则治其标，缓则治其本的原则。治法概括起来与现代医学颇相吻合，也是抗炎、解痉、化痰、强化、利尿。抗炎中医多应用清热解毒之药，有时应用扶正或祛湿类的药物；解痉可用平喘降气的药物；化痰，中医有温肺化痰、清热化痰、养阴化痰、燥湿化痰等不同；强心利尿，中医有温阳利水、活血逐水、利水退肿之别；另外，确有强心利尿的中药。现根据临床常见的证型及兼证，探讨其辨证施治，并给出临床辨证施治之体会。

1 主证之辨证施治

1.1 心肺气虚型

证见心悸、心慌、咳嗽、痰少、气短自汗、舌质淡、苔薄白、脉细。治以补益心肺，以生脉散为基础方，随证加减，常用药物：生晒参、红参、西洋参等，其中西洋参最宜，麦冬、五味子、川贝母、杏仁、甘草等。

1.2 痰热壅肺型

证见咳喘、胸满气喘或钝痛、心悸、痰黄稠、量多难咯、舌质红、苔黄腻、脉滑数。治以清热化痰、降气平喘，用麻杏石甘汤合定喘汤为基础方，随证加减。常用药物：麻黄、杏仁、黄芩、桑白皮、全瓜蒌、芦根、鱼腥草、石膏、冬瓜仁、薏苡仁、川贝母、半夏等，喘盛者加葶苈子、地龙。

1.3 痰热水瘀交阻型

证见：咳喘、胸满不能卧、脘腹胀满、心慌、胸闷气短、痰黄黏稠难咯、呼吸气捉、口下苦燥、颜面四肢浮肿、纳差、小便不利、唇甲紫绀、舌质暗、苔黄腻或焦干，脉象滑数。冶以清热化痰、利水行瘀、宣通壅塞。方用生脉散合丹参饮与三仁化湿汤为基础方，随证加减运用。常用药物包括生晒参、麦冬、五味子、丹参、茯苓、防己，葶苈子、大黄、大腹皮、鱼腥草、全瓜蒌、清半夏、地龙、竹茹、川贝母等。

1.4 上盛下虚型

证见：久病不已，每因气候寒冷而发，痰多清稀、咳唾不尽、气短乏力、形寒肢冷、腰ā肢冷、舌淡红、苔薄白、脉缓沉细。治宜温肾气、化痰降气，常用苏子降气汤加减，常用药物如炙苏子、前胡、川厚朴、当归、沉香末、杜仲、补骨脂、陈皮、半夏等，可加金匮肾气丸，气虚加红参。

1.5 阴虚水泛型

证见：面色灰暗、四肢厥冷、下肢水肿、小便短少、气喘心悸、不能平卧、面目虚浮、舌质淡胖、苔滑而腻、脉沉细而滑。治宜温阳利水，代表方如真武汤合五苓散加减，常用药物如熟附片、干姜、苍白术、茯苓、白芍、桂枝、泽泻、猪苓、车前子、陈皮、生姜等。

1.6 痰瘀乘心型

证见：表情淡漠、意识不清、呼吸气促、喉中痰鸣或昏睡不己，呼之有时能醒、脉细、苔薄白、唇舌青紫。治宜温化痰饮以开心窍，代表方如涤痰汤合苏合香丸。常用药物如半夏、茯苓、陈皮、甘草、石菖蒲、郁金、枳实、竹茹化服苏台香丸。

2 兼证之辨证施治

2.1 兼血瘀型

证见：唇指发绀、舌质紫暗、面色晦暗、舌底络脉曲张、瘀血。治以活血化瘀，在主证方的基础上加桃仁、丹参、当归、红花之类。

2.2 兼水气凌心型

证见：心悸、浮肿、胸满痰鸣、端坐倚息、肢冷、舌质淡、唇甲青紫。治以温阳利水，在主证方的基础上与真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

2.3 兼肾不纳气型

证见：心悸、喘息、呼多吸少、不能平卧，气不足以息，腰膝痠软。治以补肾纳气，方用主证方与七味都气丸加减。

2.4 兼痰浊蒙窍型

证见：嗜睡神昏或躁动谵语，甚则打人毁物。治以化痰开窍，治以主证方的基础上加胆南星、菖蒲、竹茹，并服安宫牛黄丸。

3 体 会

3.1 控制感染是肺心病急性发作期治疗之关键

由于肺心病患者反复慢性感染，以及长期反复应用抗菌药物，使呼吸道细菌均存在不同程度的耐药性。因此，在急性发作期控制感染乃治疗之关键，病情严重者必须及早应用有效足量持续的抗菌药物，而且最好是联合静脉给药为主，在有效控制感染的情况下可加肾上腺皮质激素，对抢救心肺衰竭有一定作用，以大剂量短疗程为原则，病情好转应尽早撤退。

3.2 治疗本着“急则治其标，缓则治其本”的原则

中医治疗肺心病系本虚标实之证，治疗应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则。多数患者在急性期都表现有心肺两虚之本证，故在祛邪的同时，注意补虚治本，或标本兼治，治本应补益心肺，酌情应用生脉散为主确有良好的效果。治标，清热解毒是急性发作期治疗的关键。对具有饮湿内停征象者，适当佐以化湿之品，切忌慎用干姜、桂枝等辛热之品，亦勿过量投补，以防留邪之患。

3.3 见瘀象应善加活血化瘀之品

肺心病在急性发作期多兼有血脉瘀阻，辨证施治时，但见有瘀象，均应善加活血化瘀之品，如口服丹参、当归或静脉滴注复方丹参注射液，川芎嗪注射液之类，以改善微循环，解除肺瘀血，促进肺心病的好转。

3.4 提倡中西医结合治疗

肺心病急性发作期乃本虚标实之证，中西医学两套理论体系虽诊察疾病的手段不同，认识疾病的逻辑思维方法不同，但在认识肺心病上确有关键性的共同点，如神经内分泌功能低下，免疫功能低下，与中医的正气虚损相同；增强抵抗力的各种方法与中医的扶持正气相同；低氧血症，高碳酸血症，肺动脉高压与中医的痰饮相同；治疗改善心肺功能，改善微循坏与中医的化痰祛瘀，活血化瘀相同等等。因此，应提倡中西医结合治疗肺心病之急性发作期。中西医结合治疗本病，应各自扬其所长，互补不足。在治疗时，西医应用抗菌药物抗感染，中医则以扶正为原则，尽量少用攻伐伤正之品，即使应用也应配上扶正之剂，邪祛则及早停用。