1例难治性血栓性血小板减少性紫癜患者的护理体会

廖海英 孔令凤

（南京明基医院血液科，江苏 南京 210019）

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种由于微循环血管内弥散性血栓形成，导致微循环阻塞而产生的一种综合征。其临床特征为血小板减少，微血管病性溶血性贫血，发热，神经系统症状和肾功能损害。该病的发病率低，但起病急，发展迅速，在未引入血浆交换疗法前，TTP患者病死率高达90%以上，即使实行血浆交换治疗，报道病死率仍有15%～30%[1]。我院近日收治1例难治性TTP患者，予以血浆置换、美罗华、糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，患者好转出院。现将我的护理体会报道如下。

1 病史资料

患者，男，46岁，2011年6月9日因“头痛伴茶色尿2周”入院。入院查体：T 38℃。嗜睡状态，皮肤巩膜黄染，贫血貌，双下肢未见水肿及瘀点瘀斑。辅助检查：血常规：Hb 85g/L，PLT 8×109/L，外周血大量破碎红细胞。血生化：TB 58.6µmol/L，IB 51.9µmol/L，LDH 460U/L，BUN 9.32µmol/L，AST 72U/L。尿常规：蛋白+，隐血++。初步诊断：血栓性血小板减少性紫癜。入院后（2011年06月10日）紧急予以血浆置换，2011年6月11日凌晨0：00患者出现烦躁谵妄，癫痫发作，急做头颅CT：脑桥和左侧小脑梗死可能，GCS评分E1M5V1。9:00出现呼吸浅快，节律不规则，伴咳痰，喀血，R 30～40次/分，SpO295%（全氧面罩流量15L/min），两肺湿性啰音明显，予以气管插管，呼吸机辅助通气。6月16日患者出现浅昏迷，喀血明显。06月18日LDH高至1714U/L，考虑为难治性TTP，加用美罗华治疗。6月20日患者血红蛋白及血小板开始回升，外周破碎红细胞减少3%。患者未再有喀血，神志逐渐恢复，7月2日血生化：Alb 34.2g/L，ALT 91.5U/L，AST 23.9U/L，LDH 379U/L。血常规：Hb 93g/L，PLT 51×109/L。好转出院。

2 护 理

2.1 病情观察：监测生命体征，观察神志及瞳孔情况，观察有无抽搐、意识障碍等神经系统症状；严格记录24小时出入量，观察尿量及颜色；观察皮肤黏膜有无新鲜出血点及有无破溃、压疮；动态监测血小板、血红蛋白、LDH等[2]；准备好各种急救器材和药物。

2.2 一般护理：①翻身拍背q2h，防止压疮及肺部感染。②予肢体被动运动，防止深静脉血栓形成。③患者周围予以枕头等柔软物品保护，防止碰撞引起破溃出血。

2.3 血浆置换（plasma exchange，PE）的护理：PE是TTP的首选治疗方法。PE并发症如低血压、低钙、出血等的发生率为9.7%[3]。因此在PE过程中注意：①有良好的血管通路，血流速度维持在70～80mL/min以上。②置换开始前采集标本，作为PE前后两次治疗间的对照值。③严格观察患者有无皮肤黏膜、内脏、颅内出血的症状和体征。④密切注意输入血浆等制剂过程中有无过敏反应。⑤为预防枸橼酸钠中毒，每100mL血浆给予10%葡萄糖酸钙1mL静脉注射。⑥治疗结束后，充分压迫止血[3]。

2.4 应用抗CD20单抗（美罗华）的护理：①药物的配制及保存：在超净工作台内抽取治疗量的抗CD20单抗，在抽吸药液时用力摇匀药瓶，抽净瓶内药液，将其稀释在0.9%氯化钠注射液中摇匀并防止泡沫产生，配好的液体室温存放12h，2～8℃可保存24h。②用药前护理：床边心电监护观察患者生命体征变化，用药前30min给予地塞米松5mg静脉注射。③用药中护理：严格控制输液速度和持续时间，首次输注速度为50mg/h，耐受后每30min增加50mg/h，最大可达400mg/h，药液滴注时间＞3h[4]。密切观察用药过程中患者有无寒战、荨麻疹等情况，如有异常及时报告医生[5]。本例患者在使用抗CD20单抗过程中无不良反应发生。

2.5 气管插管的护理：①妥善固定，经口气管插管的深度为（22±2）cm，每班观察导管固定的深度并记录。②口腔护理，保持口腔内清洁，每日口腔护理2次。③气道湿化，除使用呼吸机的加温湿化器外，根据情况吸痰前给予0.45%的盐水2～5mL于患者吸气时注入气道，使用呼吸机期间，在此操作前予纯氧1min，以免因脱机注液造成低氧血症。④吸痰：吸痰时注意观察患者心率、血压、血氧饱和度等参数的变化，观察痰液的性质、颜色和量，判断痰液的粘稠度。⑤防止气压伤：采用高容低压套囊，避免过度充气，气囊充气时把压力控制在18mmHg以下。另外，每4小时气囊放气一次，每次5～10分钟。

2.6 预防感染：①病室里每日通风2次、紫外线照射2次，每次30分钟，严格限制探视人员。②严格执行各项无菌操作。③加强肛周护理，每次便后予以1∶5000高锰酸钾坐浴。④外阴清洗后予喷洒洁悠神q8h。⑤CVP的护理，每班观察穿刺点情况并及时更换敷料。

2.7 心理护理：①随时将对患者有积极意义的信息反馈给患者及其家属，增强患者的信心。②以主动体贴的护理措施去为患者解除痛苦，增加患者的安全感和归属感。

3 小 结

TTP发病少见，某些病例起病隐袭，若不能及时诊治，进展很快，很容易危及生命。患者可因血小板减少而有出血倾向，严重者有内脏出血和颅内出血，可出现神经系统症状尤其是昏迷而导致肺部感染、褥疮、深静脉血栓形成等，可有肾功能异常，严重者有肾功能衰竭。血浆置换为其首选治疗方法。近年来抗CD20单抗也被建议用于难治性TTP的治疗，但它的免疫抑制可导致严重感染。因此，我们护理人员首先要充分提高对此病的认识，有针对性地观察患者相关临床症状、体征的变化，明确血浆置换、美罗华使用中的注意事项，并严格按标准进行气管插管的护理和治疗中的无菌操作，尽量减少并发症的发生。此患者在ICU治疗，限制家属探视，极易产生恐惧、绝望心理，心理护理也同样重要。

[1]王吉耀,张广森.内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:867-869.

[2]任文芳,寇明玉.血栓性血小板减少性紫癜1例的疗效观察和护理[J].解放军护理杂志,2006,24(12):81-82.

[3]王志红,周兰姝.危重症护理学[M].2版.北京:人民军医出版社,2009:194-197.

[4]郭英,邹启云,王丽.美罗华治疗B细胞淋巴瘤7例观察及护理[J].中国误诊学杂志,2005,5(16):3175-3176.

[5]徐丽,万莹,张静,等.自体外周血干细胞移植联合抗CD20单抗治疗自身免疫性溶血性贫血的护理[J].护理学杂志,2006,9(21):1.