小剂量爱通立治疗肺动脉栓塞症的疗效观察

史正山

（河南省信阳市第三人民医院心内科，河南 信阳 464000）

肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等[1]。肺栓塞栓塞症（PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型[1]。目前认为针对肺栓塞最有效的治疗措施是溶栓，及时溶栓能够促使闭塞的肺血管重新开放，恢复血流，从而使血管阻力下降，肺动脉压力也会随之迅速降低，而右心血液灌注量与射血量也会得到恢复，最终心肺功能障碍得到解除。临床中溶栓药物多种多样，其中爱通立是一种常用的药物，为探讨小剂量静脉泵入爱通立溶栓治疗肺栓塞的疗效和安全性，2010年11月至2011年10月在华中科技大学同济医院心内科进修期间，我收集了50例患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年11月至2011年10月在华中科技大学同济医院进行溶栓治疗的肺栓塞患者50例，男38例，女12例，年龄25～81岁，平均年龄62.3岁。所有患者均行CTPA检查，诊断参照中华医学会发布的PTE诊断标准。病因：24例为下肢静脉血栓或静脉炎，10例患有慢性心肺疾病，术后患者8例，外伤1例，吸毒1例，篮球运动员1例，恶性肿瘤5例。患者病程均＜1个月，均符合内科溶栓治疗适应症，无活动性出血及近期自发性颅内出血。

1.2 治疗方法

住院后均给予进行检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血、血糖、血脂、肝功能、肾功能、电解质、凝血常规、D-二聚体、C-反应蛋白、心电图、心脏彩超、胸部X线片、CT肺动脉造影。确诊后立即给予克塞（依诺肝素钠）4000u皮下注射，以后每日2次，每次4000u皮下注射，连续用药3～5d，皮下注射克塞2h后静脉注射爱通立8mg，第1日总量50mg，余42mg以6～8mg/h静脉缓慢泵入，根据患者有无出血情况调节速度，第2日及第3日分别给予爱通立50mg，以6～8mg/h缓慢静脉泵入，第4日给予华法令2.5～5mg/d，口服，保持APTT延长至正常值的1.5～2.5倍，根据ATPP的值调整华法令用量，连续用药1年。第4日或第5日复查CT肺动脉造影。治疗期间，有糖尿病、高血压、感染及其他疾病的均给予对症治疗。

1.3 疗效评估

治愈：症状消失，CTPA检查示无缺损肺段；显效：症状明显缓解，CTPA检查示肺段缺损数减少7～9个，或者缺损面积减小超过75%；好转：症状有所缓解，CTPA检查示肺段缺损数减少1～6个，或者缺损面积减小50%～74%；无效：症状无明显改善，CTPA检查亦无明显变化；恶化：症状加重，CTPA检查示缺损肺段数目有所增加。

2 结果

临床疗效：显效36例，好转12例，无效1例，死亡1例，总有效率96%。无效的患者是有吸毒史的年轻人，未查找出明显的病因，可能与吸毒有关。死亡1例为前列腺增生行前列腺摘除术后的患者，溶栓过程中出现血尿，停用爱通立后患者死于室性心律失常。

3 讨论

PTE的主要病理改变是肺动脉血流突然阻断，肺动脉压升高，右心负荷增加，导致右心衰竭[2]。溶栓治疗可直接或间接促进纤维蛋白溶酶形成，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；清除和灭活纤维蛋白原，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系统纤维蛋白溶解酶原，干扰血凝；抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。经过溶栓，血栓能够迅速溶解，从而解决肺组织血液循环问题，促使血液流变学恢复正常；栓子溶解有助于降低PE的复发可能；还可延缓慢性心肺疾病患者病情恶化的进程，降低PE发病率。

近年来，爱通立作为PTE的溶栓药物已广泛用于临床，其疗效肯定。1992年意大利Dalla-Volta等人开展一项rt-PA溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究，rt-PA能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发生率增加。2003年法国Conte等人公布了rt-PA治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，按0.6mg/kg给予rt-PA静脉注射15min疗效显著并且安全性较好。2002年德国Konstantikides等人公布了rt-PA治疗次大块肺栓塞的临床研究结果，结果表明rt-PA能够改善血流动力学稳定的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。国内自1997年开始在北京阜外医院使用rt-PA治疗急性肺栓塞，虽至今尚无前瞻性设计研究发表，但文献表明，rt-PA 50～100mg静脉注射2h治疗急性肺栓塞方法简单，疗效明确，安全性好，此溶栓方法也被国内广泛应用，总有效率达91%，出血发生率较国外报道低[1]。

溶栓治疗最常见的并发症是出血，其发生率1%～2%，致死性出血的发生率约1%，颅内出血发生率1.2%。

总之，静脉小剂量爱通立缓慢泵入治疗肺栓塞疗效确切，规范应用安全性有保证，能够有效降低肺栓塞发病率，可作为治疗肺栓塞的理想药物在临床中广泛应用。

[1]荆志成,胡大一.急性肺栓塞栓塞症溶栓治疗中国专家共识(讨论稿)[S].2009.

[2]邹小英,陈一强,陈泉芳,等.不同溶栓方案治疗大面积肺栓塞栓塞症临床疗效比较[J].山东医药,2010,50(21):39-40.