胆囊癌与胆囊结石关系的临床分析

葛海福

胆囊结石是诱发胆囊癌的一个重要因素，但如何判断有结石的胆囊是否存在癌前病变或已经癌变尚缺乏标准。近年来的相关研究资料对胆囊结石致癌的机制及高危因素有了进一步的认识。胆囊癌70%～80%以上合并有胆囊结石，多发生于50岁以上的中老年患者，女性多于男性(2.5～3)。胆囊结石与胆囊癌的病因学之间的关系尚不很明确，可能由于结石的长期刺激及胆囊黏膜的慢性炎症改变，或胆汁中的致癌物质使黏膜上皮发生突变成癌，也有可能是由于胆囊结石使胆囊黏膜上皮长期处于损伤－修复交替的过程中，这样的过程容易使上皮异型化，进而成癌。本文总结笔者所在医院近年来收治的胆囊癌病例共66例，结合文献进行回顾性临床分析，旨在研究胆囊癌与胆囊结石之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院2005年6月－2010年7月共收治66例原发性胆囊癌患者，其中男14例，女52例，男女比例为1:3，年龄34～89岁，平均63.5岁。

1.2 临床表现 全组66例病例中以“胆囊炎”入院有27例，占40.9%(27/66)，以“阻塞性黄疸”入院者 21例占31.8%(21/66)，以“胆囊癌”入院者13例，占19.7%(13/66)，以其它疾病入院者5例，占7.5%(5/66)。本组术前诊断率为48.5%(32/52)。多大数患者常表现有长时间的胆石症史，病程往往在五年以上，长期反复发作，经保守治疗后可缓解，但近期常表现为疼痛持续，保守治疗效果差等，且症状逐渐加重。

1.3 方法 对66例病例的临床特点加以分析。

2 结果

所有患者均行外科手术或者腹腔镜手术治疗，活检或切除组织病理学检查大部分为腺癌，占83.8%，其它为未分化腺癌、乳状腺癌等。全组合并胆囊结石者48例，占72.7%。其中合并单发结石17例，多发结石31例。其中结石最大直径＜1 cm的8例，1～1.9 cm的10例，2～2.9 cm的20例，＞3 cm的10例。

3 讨论

原发性胆囊癌发病在我国占消化道肿瘤5～6位，居胆道肿瘤的首位。流行病学分析表明了胆囊癌与胆囊结石有密切的关系。国内资料报道胆囊癌合并结石者占20%～82.6%，国外为54% ～100%。Zatonski等[1]分析了胆囊癌的高危因素，发现其均为胆石发病的高危因素。Lowenfels的研究将有无胆囊结石的人群中胆囊癌的患病率加以对比，发现有结石者的患病率为无结石者的29.9倍。本组资料显示，全组合并胆囊结石者48例，占72.7%。说明结石虽不是致癌因子，但其在胆囊癌形成过程中的作用是显然的。有关研究已证明，胆囊黏膜的不典型增生与胆囊癌高度相关，而结石的存在正是这种损害的重要诱因。有结石的胆囊常伴有黏膜上皮化生、增生、不典型增生等改变。观察结果提示:(1)各型单纯增生存在于胆石病或胆囊炎的黏膜中;(2)不典型增生和癌发生于单纯增生的背景上;(3)原位癌伴有各级不典型增生;(4)浸润癌伴有原位癌和重度不典型增生;(5)单纯增生、不典型增生、原位癌及浸润癌平均年龄显示有递增规律，提示病变随年龄的增长而发展，从不典型增生发展到原位癌需5～10年时间，表明癌变与结石的慢性刺激有关。Henson等[2]报道200例因胆石病或胆囊炎切除标本中，发现83%有上皮增生，13.5%为不典型增生，3.5%为原位癌。一般认为，不典型增生，特别是中度和重度增生者，有癌变的可能，是一种重要的癌前病变，Albores等[3]认为，胆石症或胆囊炎所出现的一系列上皮细胞病理改变:增生、不典型增生和原位癌，代表胆囊癌前病变，并指出这些病理变化发展的过程是少数增生发展为不典型增生，随着时间的推移，有相当多数的不典型增生发展为原位癌，以至大多数原位癌发展为浸润癌，指出不典型增生发展为原位癌以及发展为浸润癌，大约需要5～10年的时间，在此期间，若能给胆石患者用胆囊收缩素或利胆药使胆囊收缩，直接从胆总管收集胆汁作细胞学检查，则可诊断不典型增生和原位癌。早期诊断困难是造成胆囊癌预后极差的重要原因，加强对胆囊结石致癌的高危因素的认识和研究，是胆囊癌二级预防的关键，具有重要意义。胆囊结石长期刺激胆囊黏膜使其通过单纯增生、不典型增生、原位癌等一系列变化，最后形成浸润癌。但这一过程大约需要5～10年，这一结果说明，在这个时间段，对一些高危胆囊结石患者进行预防性胆囊切除是非常必要的，胆囊切除是预防结石性慢性胆囊炎癌变有效方法，可降低胆囊癌的发病率。

[1]Zatonski W A，Boyle P.Epidemiologic aspects of gallbladder cancer:a case control study of SEARCH program of international agency for research on cancer[J].J Natl Cancer Inst，2007，89(9):1132 －1138.

[2]Henson D E，Albores－Saavedra J.Carcinoma of the gallbladder:Histologic types，stage of disease，grade and survival rates[J].Cancer，2002，70(11):1493 －1497.

[3]Albores－Saavedra，Calvo A.Risk factors for gallbladder cancer:aninternational collaborative case control study[J].Cancer，2006，78(3):151－156.