经尿道前列腺汽化加电切术治疗前列腺增生症

魏大海

（梓潼县人民医院泌尿外科，四川 绵阳 622150）

良性前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见多发病，近年来发病率增高，新的治疗方法不断出现。我院自2008年1月至2010年3月之间联合使用经尿道前列腺汽化电切（TUVP）与经尿道前列腺电切（TURP）治疗BPH患者126例，疗效满意，先报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组126例患者，根据国际前列腺增生症状评分（IPSS）、前列腺指诊，经直肠B超和尿流率测定确诊为BPH。年龄51～89岁，平均65.4岁。病程0.5～10年，平均3.9年。按照ROUS标准诊断前列腺I度增生20例，II度增生71例，III度增生31例，IV度增生4例。有尿潴留病史者38例，残余尿量（如）为60～278mL，平均138.6mL。最大尿流率（MFR）为3.2～10.1mL/s，平均6.1mL/s。平均尿流率（AFR）1.4～5.1mL/s，平均2.8mL/s。并发肾功能不全2例，慢性支气管炎、肺气肿8例、肺结核2例，高血压33例，冠心病29例，糖尿病2例。术前IPSS评分为20～34分，平均25.8分。生活质量评分（QOL）为3～6分，平均3.9分。B超检查测定前前列腺大小，按长×宽×高×π/6计算，前列腺重量为25～81.3g，平均47.8g。

1.2 术前处理

控制尿路感染，治疗高血压、冠心病等并发症，控制血糖至基本正常。尿潴留及肾功能不全患者予留置导管或趾骨上膀胱造口。

1.3 手术过程

采用日产Olympus电切镜，汽化电极为滚动式汽化电极。汽化点切割电流220～300W，电切电流100W，电凝电流60～80W。持续硬模外麻醉。取截石位，置入电切镜，观察膀胱，双侧输尿管开口位置，后尿道及精阜的解剖关系，测定膀胱颈部置精阜的距离。先采用滚动式汽化电极，从中叶沟5、7点处开始，沿膀胱颈部滚动达精阜前方汽化形成两条沟，再汽化切割精阜前方的中叶组织，形成较为宽敞的通道，再转动电切镜分别汽化切割右侧叶组织，左侧叶组织。焦痂形成较多，汽化效果不明显时，改用电切环修理创面，直至前列腺外科包膜，并将尖部腺体切除干净。高危患者采取“姑息发”电切法。切除造成梗阻的前列腺组织，使之形成较宽的通道即可，以从精阜处观察能平视三角区为宜。术中严密止血。手术完毕后，用Ellik’s冲洗除膀胱内的组织碎块及血凝块，置22F三腔气囊硅胶导尿管，气囊内充注生理盐水30～50mL/s，适度牵拉固定。

2 结 果

2.1 本组患者手术时间为20～110min,平均55min。术中估计出血量在10～115mL，均无须输血。

2.2 本组患者一般术后牵引导尿管7～18h，2～3d停止膀胱冲洗，3～5d拔出导尿管，平均住院时间为5.8d。术后并发性出血2例，经再次电凝止血后痊愈。暂时性尿失禁3例。尿道狭窄2列，行定期尿道扩张后好转。性功能减退8例。本组126例患者均为发生前列腺电切综合征（TURS），亦无睾丸炎及附睾炎的发生。

2.3 术后随访6月，患者IPSS评分降至5～10分，平均6.8分，QOL评分0～3分，平均1.5分。MFR增至14～21mL/s，平均19.6mL/s。RU减值0～30mL，平均18mL。

3 讨 论

3.1 尽管TURP的临床效果良好，作为BPU治疗的金标准已有20多年的历史，但它对手术者的技术水平要求较高。较难掌握。尤其是初学者进行TUPR手术叫困难，而且术中出血较多，易发生TUR综合征。一般适应证为前列腺在40g左右，手术能在1h完成者。自1995年TUVP开始应用临床，由于它集TURP和激光凝固汽化（TULP）的优点一身，迅速得到推广。TUVP汽化后可形成3～7mm的组织凝固层，出血少，手术视野清晰，手术时间短，被称之为“无血的TURP”，而且由于静脉窦不会被切开，因此很少发生TURP综合征。但TUVP也存在很多不足，如汽化时创面易形成焦痂，而且汽化深度不如TURP容易掌握，可造成汽化过度或汽化不足。而且处理前列腺尖部时容易造成外括约肌损伤。而TURP术中可清楚观察到个组织标志。有利于手术者掌握切割范围及深度，可以进行精细操作。

因此我们将两者结合使用，先行汽化，待大部分组织汽化后，再进行TURP。本组126例患者经TUVP联合TURO治疗，术后留置导尿管时间短，平均3d。拔管后恢复自行排尿快，平均MFR为19.6ML/S，IPSS评分为6.8分生活质量明显提高。本组病例均为发生术中大出血及经尿道电切综合征，并发症少，手术时间短，平均55min。本组126例患者平均住院天数仅508d，最少的仅为3d。我们的工作实践证实TUVP联合TURP治疗前列腺增生既吸收了两者的优点，又相互弥补不足，治疗效果显著。

3.2 我们体会在TUVP联合TURP治疗前列腺增生症手术中应注意以下要点：①术前准备要充分，术中操作要谨慎认真，定位要准确，止血要彻底。术后治疗护理要细心，减少并发症的发生。②手术操作方法可根据患者具体情况及操作者习惯，但我们也不主张先切出较深的标致沟，因为该处组织易塌陷。影响止血。③前列腺切出基本结束时，先冲洗膀胱内的组织碎块，在修复前列腺尖部和创面，以避免休整前列腺尖部时切出的组织碎块返回创面，妨碍手术操作。④应争取切至前列腺外科包膜，最大限度减少增生腺体的残留，这是减少计发出血和术后排尿困难的重要措施。⑤使用汽化电极不能移动过快，否则切割创面凝血效果欠佳。⑥高危患者宜采取“姑息性“电切法，切忌追求切出腺体彻底，而增加手术风险。