老年抑郁症防治新进展

周培毅 吴自强 谢志泉 王晓会 杜智勇 邵 尉 郭中敏

(广州军区总医院干部病房四科，广东 广州 510010)

老年期(或老年)抑郁症广义指存在于老年期(≥60岁)这一特定人群的抑郁症，狭义的老年抑郁症是指首发于老年期(≥60岁)的原发性抑郁症，临床表现趋于不典型，焦虑、激越症状常见，伴有认知功能障碍和较多的躯体不适主诉。目前以抗抑郁药治疗为主，常合并改良电休克治疗(MECT)和抗焦虑药、抗精神病药和促智药等多种药物，但仅约30%的病人恢复较好，总体治疗较困难、复发率高和预后欠佳〔1〕。

1 流行病学

据世界卫生组织统计，抑郁症老人占老年人口总数的7%～10%，患有其他躯体疾病的老年人，其发生率可达50%〔2〕。1% ～4%的老年人有重症抑郁症表现，年发病率约在1% ～2%，女性的发病率是男性的两倍;75% ～80岁左右的老年人更易患抑郁症，并表现为双相型障碍患者增加。轻症抑郁的患病率为4% ～13%，而中年人的患病率为8% ～16%，因此可以看出，老年人抑郁症临床表现更不易发现，但年龄更大者除外〔2〕。医疗机构老年抑郁综合征患者患病率多于社区人口，10%～12%的住院病人患有重症抑郁症，而在初级保健病人中仅为6% ～9%〔3〕。

2 预防

患有慢性疾病的老年患者更易患抑郁症，但给予身心指导、放松治疗、调整认识、解决问题、沟通交流、失眠行为控制、加强营养和锻炼后，其抗抑郁症自我调整能力增强，焦虑、疼痛及失眠状况都会有所改善。老年抑郁症初级预防包括控制高血压、高脂血、血浆高半胱氨酸浓度等抑郁症患者的合并慢性病。二级预防指利用抗抑郁药物以及精神疗法单独或合并治疗老年抑郁症的复发。有效的关怀慰问、与人协作、家庭医生等的对抑郁症的检测控制、教育以及体育锻炼等对老年抑郁症的控制效率要高于独自生活的老年抑郁症患者。三级预防主要是对抑郁症的临床症状进行控制，并减少由此产生的自杀等心理观念〔2〕。

3 非药物治疗

3.1 体育锻炼 对于体育锻炼可以预防并控制抑郁症的说法一直存在争议，Herring等〔4〕作了一个关于体育锻炼可以减轻老年抑郁症普通医疗以及精神上的障碍的meta分析:锻炼后焦虑减轻效应量为0.29，锻炼持续不到12 w但每次锻炼时长大于30 min的焦虑减轻效应更为明显。Mead等〔5〕做了一项关于体育运动对各年龄层成年人抑郁症影响的循证医学研究:在该研究中虽然有28例随机对照研究符合其准入标准，仅有23例实验含有对照数据，而仅有3例实验准确地避免了地区偏倚并采用盲审结果，对23例进行分析，其效应合并值估计为－0.82，95%CI为(－1.12，－0.51)。对3例具有方法学意义的研究进行meta分析，其结果并无显著性意义:－0.42，95%CI(－0.88，0.33)。因此目前关于体育运动对老年抑郁症影响的研究尚不足，作者认为类似具有严谨方案设计的研究还需要开展，从而解决体育锻炼是否可以减轻老年人以及其他成年人群的抑郁症状的问题。

3.2 茶、咖啡 日本东北大学研究学者发现，绿茶中的茶氨酸具有镇静大脑的作用，老年人每天喝数杯绿茶有助于缓解抑郁症。70岁以上老年人每天喝4杯绿茶，出现抑郁症的概率可减少44%。而红茶、乌龙茶和咖啡不具备像绿茶那样缓解抑郁症状的效果〔6〕。另外有研究显示咖啡有降低重症抑郁发生危险的作用〔7〕。

4 心理治疗

近年来，越来越多的新型抗抑郁药物不断地被研发并运用于临床，它们的疗效好，不良反应轻微，赢得广大医务工作者普遍青睐，也给广大患者带来了福音。但是仍然存在一些抗抑郁药物难以解决的问题，这一点在老年抑郁症的治疗中尤为突出，因此，针对其独特的心理、生理特点，国内外学者强调在药物治疗的同时，应进行心理治疗〔8〕。

老年期间，一方面是对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋减退，另一方面遭遇各式各样心理刺激的机会却越来越多，如丧偶、子女分居、地位、经济改变、疾病缠身等，都引起或加重老年人的孤独、寂寞、无用、无助感，成为抑郁根源。赫楠等〔9〕研究显示，心理治疗组患者有更好的依从性，治疗老年抑郁症时，在药物治疗的基础上配合心理治疗，可取得更好疗效。

5 药物治疗

抑郁症的治疗一般都主张单一用药，只有当用两种作用机制不同的药物治疗无效时，方可考虑使用两种作用机制不同的抗抑郁药物联合治疗，但应密切关注这两种药物的相互作用。临床上通常也可以在原有抗抑郁药治疗的基础上加用心境稳定剂，如锂盐或丙戊酸钠，也可以加用非典型抗精神病药物，或加用甲状腺素治疗，或加用5-HT1A激动剂丁螺环酮或坦度罗酮进行治疗均能获得较好的疗效。部分有严重消极自杀的抑郁症以及难治性抑郁症也可以在药物治疗基础上合并改良电抽搐治疗，同时合并心理治疗，可望取得更好的疗效〔10〕。

抗抑郁药物使用的越来越多，澳大利亚的一项官方药物数据上显示，使用抗抑郁药物最多的人群是85岁及其以上人群，原因尚不清楚。同时抗抑郁药物可以引起低钠血症以及其他一些并发症，这就要求医生加强老年抑郁症这方面的专业知识，从而有效识别哪些病人属于抑郁症患者，哪些属于非特异性人群〔11〕。

药物治疗包括三环类抗抑郁药(TCAs)、选择性5-羟色胺再摄取抑制药(SSRIs)和5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)，另外还有安非他酮以及米氮平等。

5.1 TCAs TCA包括咪帕明、阿米替林、多塞平、氯米帕明，该类药物以其显著的疗效自成为50年代以来治疗抑郁症的首选药，但在临床应用中发现该类药物抗胆碱能的不良反应，而且具有较大的心脏毒性，导致患者不能耐受〔12〕。另有研究表明，该类抗抑郁药有加重患者的焦虑抑郁的症状，使得该药的使用受到限制〔3〕。

5.2 SSRIs SSRIs是一种抗抑郁症常用药。主要有西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、依地普仑、伏氟沙明等，SSRIs类新型抗抑郁药具有疗效肯定、耐受性好和服用简便等优点，也很少有药物过量的报道，SSRIs在治疗老年抑郁症患者方面已得到越来越多的应用〔13〕。

5.2.1 西酞普兰 西酞普兰的化学名为:1-〔3-(二甲胺)丙基〕-1-(4-氟苯基)-1，3-二氢异苯并呋喃-5-碳腈。丹麦 H·Lundbeck A/S制药厂研制，1976年首次应用于临床。1998年在美国上市，随后世界上已先后有70多个国家获准使用，多达2千多万的患者应用了该药。在许多欧洲国家中，该药所占有的市场份额已位居榜首。西酞普兰是众多SSRIs中较优的药物之一。尽管其临床疗效与其他抗抑郁剂相近，但是对受体的作用相对单一、副反应轻微，与其他药物间相互反应少，用于老年人及孕妇相对安全，具有较好的临床应用前景〔14〕。西酞普兰的治疗时间越长，其效果越显著，有研究显示，西酞普兰与氟西汀的疗效相当，但西酞普兰的耐受性要高于氟西汀〔15〕。

老年抑郁者症患者的功能障碍和白质的局部缺血变化有关，且具有影响西酞普兰疗效的作用，但至今还没有利用MRI观察白质的研究，Sneed等〔16〕对75岁及其以上的174位老人给予为期8 w，每天20～40 mg的西酞普兰或安慰剂，老人的分组通过利用网络进行Stroop测验以确定功能障碍，无功能障碍组分别给予西酞普兰(58人)和安慰剂(61人)，Stroop测验结果显示，西酞普兰组明显优于安慰剂组;而功能障碍组分别给予西酞普兰(18人)和安慰剂(21人)后，安慰剂组的表现要优于西酞普兰组。

5.2.2 艾司西酞普兰 艾司西酞普兰为SSRIs西酞普兰的一种外消旋混合物的主要活性成分，即S-异构体，具有较强的五羟色胺(5-HT)转运体抑制作用。对抑郁症的疗效优于或相似于西酞普兰，安全性和不良反应无差异〔17〕。

徐淑祝〔18〕认为艾司西酞普兰治疗抑郁症的可能机制是艾司西酞普兰具有高亲和力结合基础位点活性，其可抑制神经元突触前膜5-HT再摄取，增加突触间隙5-HT浓度。不良反应主要为轻度失眠、头痛、恶心等，无体质量增加及肝肾功能异常，提示艾司西酞普兰耐受性好、安全性高，治疗老年抑郁症近期疗效肯定、见效快、不良反应轻、安全性高等优点，其远期疗效有待于进一步研究。艾司西酞普兰相比较于舍曲林，前者优于后者〔19〕。艾司西酞普兰较之于氟西汀，具有起效快(治疗1 w就表现出显著疗效)、症状改善更明显、有更好的有效率和缓解率的优点〔20〕。

5.2.3 舍曲林 是一种含有2个氨环的胺化合物，在5-HT再回收抑制剂中，对5-HT的选择性仅次于西酞普兰。舍曲林能特异性阻断5-HT神经元胞体和突触终端区域的5-HT再摄取，其强力的5-HT再摄取抑制作用是去甲肾上腺素(NE)或多巴胺(DA)再摄取抑制能力的20倍左右〔10〕，舍曲林对不同程度和不同亚型的抑郁症、儿童情绪障碍、恶劣心境、焦虑障碍、进食障碍等均有效，且不良反应轻微，依从性好，安全性高。

在一项关于舍曲林治疗217位60岁老年抑郁症患者的非随机对照实验中，血管危险因素与一组神经心理学电池测验高度相关，为期12 w的神经心理学功能与白质的高信号预测了Montgomery-Asberg Rating Scale得分，同时神经心理学功能还具有预期临床结果的作用，该发现支持了老年人血管压力学说〔21〕。

5.3 5-HT与SNRIs SNRIs是5-HT和NE再摄取双重抑制剂，较三环类抗抑郁药物(TCA)更安全，相当大的程度上已经替代了TCA。SNRI类药物通过阻滞神经突触前膜对5-HT和NE两种递质的再摄取，增强中枢5-HT和NE神经递质的功能，而发挥抗抑郁作用。无低血压、过度镇静等不良反应，起效快，对重症抑郁症或难治性抑郁症有明显疗效，复发率低，但存在胃肠道反应、精神症状和自主功能障碍等不良反应。SNRIs代表药物文拉法辛、度洛西汀，文拉法辛等SNRIs类抗抑郁药相比较于SSRIs具有起效快，治疗彻底的特点，同SSRIs一样，SNRIs逐渐成为目前治疗抑郁症的一线用药〔3〕。

6 电休克治疗(ECT)

ECT在治疗急性、药物耐受、发作性老年抑郁症方面具有显著作用，可作为严重消极自杀、木僵拒食等重型抑郁患者的首选治疗，对难治性抑郁症患者也应合并ECT。据报道，改良ECT(无抽搐ECT，MECT)对急性期的老年抑郁症患者也安全有效。MECT合并药物治疗与单用药物治疗相比，起效更快、痊愈率更高，采用维持性(1次/7～30 d)MECT治疗还有助于防止抑郁症的复发〔22〕。但ECT治疗抑郁症目前还存在争议，有人认为是安全效的治疗方法，也有人认为ECT是无效且伤害大脑的治疗方法，从而致使很多病人在治疗时不愿选择ECT方案。Devanand等〔23〕认为ECT可导致病人的认识障碍，尤其表现在部分记忆丧失。Gardner等〔24〕对ECT影响老年抑郁症的认识功能方面做出的一项综合研究表明，ECT对老年认识行为方面的影响尚不能做出定论，建议临床医生在利用ECT治疗老年抑郁症的前期，中期以及后期，最好对病人做一个简短的行为测试，以方便研究学者们在今后的工作中来确定ECT对老年人认识行为的影响。

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