多层螺旋CT在颌面部骨折诊断中的应用价值

马 丽 吴恩余 (吉林大学第二医院放射线科，吉林 长春 3004)

颌面部骨折是临床常见的一种特殊类型的骨折，对其治疗的关键来源于对骨折准确而全面的认识和对骨折性质做出及时的诊断。临床医生在制定颌面部骨折的治疗方案时，需全面了解颌面部骨折的整体情况，才能对患者进行手术治疗。

1 X线及普通CT在颌面部骨折诊断中应用的局限性

由于颌面部解剖结构及其毗邻关系复杂，不同骨质结构形态各异，相互之间重叠又多，如发生骨折，常常还会累及多骨，并造成严重的外观畸形，故X线平片的价值有限。通常X线平片是诊断骨折的常规首选检查方法，但对于颌面部多发的复杂骨折，普通X线平片难以清晰、准确地显示骨折的部位、骨碎片的数量、骨折移位情况及凹陷性骨折的形状、大小及凹陷程度〔1〕。况且，X线平片是二维(2D)图像，不能展现给临床医师立体直观的影像。普通X线常常还需要特殊的投照体位，而部分患者因病情又不能摆出正确的投照体位，难以完全配合检查，从而导致部分骨折的漏诊。

普通CT扫描可以清晰地显示颌面部不同平面的复杂骨折，尤其在显示颌面部较深结构的骨折中具有突出的作用，可作为颌面部外伤的常规检查手段。但2D CT和X线平片一样，面对复杂的、多发的骨折，难以从整体上显示无规律走行的骨折线及其空间位置，而这部分信息对制定治疗计划至关重要。故临床医师必须凭借2D CT的图像，依靠个人思维的方式来构思患者损伤部位的三维(3D)结构，对于多发骨折、凹陷性骨折，对其空间结构的构思难度较高、误差也较大〔2〕。并且不同的临床医师，具有不同的思维方式，对同一病变的理解可能产生一些偏差和分歧，都会影响到患者治疗方案的制定〔1〕。

2 多层螺旋CT在颌面部骨折诊断中的优越性

近年来，多层螺旋CT发展迅速，从早期4排CT到目前的256层螺旋CT，CT探测器的数目和敏感度明显增加，扫描速度越来越快，X线的利用率大大提高，并且患者接受的X线辐射量有所降低。因此，多层螺旋CT凭借这些突出的优越性能，在临床广泛地应用。多层螺旋CT属于容积扫描，在颌面部骨折应用过程中，患者不需要像普通X线平片一样采取特殊体位，便可以快速、准确、全面地获得损伤部位的多方面信息。

多层螺旋CT具有强大的图像后处理功能，可以从不同的角度观察骨折的情况，并可以在一次扫描的基础上，对获得的图像进行3D重建。3D重建所得的3D图像，可以清晰地显示颌面、椎体、关节等复杂部位的解剖结构及空间关系〔3～5〕。对于颌面部骨折的患者，3D图像立体直观，可清晰地反映出颌面部骨折的部位、类型，并且可以对图像进行任意角度旋转，多方向地对骨折部位进行观察，从而详细了解骨折部位的解剖结构及空间关系，临床医师可以简化思维过程，同时得到准确的诊断信息，对复杂性颌面部骨折作出全面真实的判断〔4〕。3D图像可清晰地显示眶壁骨折的情况。对髁突骨折的类型、移位方向、下颌骨升支断裂上移的程度，尤其对颞颌关节脱位的空间位置关系显示的立体直观〔5〕。

临床医生还可以根据3D立体图像，制定个体化的治疗方案，减少手术时间，降低手术风险〔6〕。此外，3D图像还可清楚地显示骨折愈合过程中的骨痂情况，有助于评价其愈合过程。

多层螺旋CT获得的图像可以进行多平面重建(multi planar reconstruction，MPR)。所谓MPR是指对扫描所得的容积图像进行任意平面上重组，主要包括冠状位、矢状位、斜位重组，以便从任意角度观察骨组织结构及骨折的情况，可以发现细微骨折及平行于扫描层面的骨折线。MPR虽然也是2D图像，但大大弥补了单纯轴位图像的不足，同时MPR显示周围软组织的改变情况，但其立体表现力差，临床医师仍然难以建立3D空间思维，不能直观地了解解剖和病理解剖关系。多平面重建影像是诊断颌面部骨折的基础，3D立体容积重建影像能显示颌面部的空间解剖关系，3D立体容积重建影像与多MPR相结合，可以展现给临床医生关于骨折部位的更多信息〔7～9〕。与2D图像相比较，3D图像可以更直观地描述骨折部位的立体结构，给临床提供更大的帮助，便于临床医生确定手术方案及评价手术前后的效果。但是，对于一部分细小的骨折及移位较轻微的骨折3D显示不佳，分辨力较低，这与后处理过程中的表面遮盖显示技术有关。

3D表面遮盖显示(shaded surface display，3D-SSD)是指计算被观察物体表面相关像素的最高CT值和最低CT值，超出限度的CT值阈值的像素被做透明成像处理，保留范围内的影像，并通过任意切割技术及多角度旋转来观察骨折部位的情况，全面显示骨折后的空间关系，为颌面部矫形手术提供整复模型。3D-SSD成像立体感强，图像直观，在临床应用广泛。但3D-SSD在成像过程中仅利用表面数据，故容积资料丢失较多，成像过程中如果阈值设置不当，会造成一定的假象，阈值过高，则骨质较薄处信息易丢失，阈值过低，则一些组织结构层次不清，干扰观察。3D-SSD对细微骨折、深部骨折显示效果差，也不能显示邻近软组织的损伤程度。可见，2D影像仍是判断骨折的可靠方式，且2D影像能提供软组织细节，故3D图像不能取代2D影像〔10，11〕。而3D是在2D影像的基础上进行重建获得的，在不增加患者的费用和辐射剂量的情况下，能够提供额外有价值的空间信息〔12，13〕。2D图像存在骨伪影，使细微的骨质改变难以分辨。另外，术后复查螺旋CT 3D图像中，内固定钛板伪影更为明显〔14〕。

综上所述，虽然2D横断面或冠状面影像是判断骨折的可靠方式，但伴随着多层螺旋CT的快速发展，扫描速度快，无需特殊体位，图像质量高，并具有强大的图像后处理功能，在颌面部骨折诊断中具有重要作用〔15，16〕。因此，两者结合应用，可以提高对颌面部复杂骨折的准确检出率和检查的准确性，为临床及时准确的实施治疗提供了有力的帮助〔17〕。

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