经皮后外侧螺钉内固定治疗距骨颈骨折21例疗效分析

王志强 杨 雷 张立岩

距骨颈骨折约占距骨骨折的50%，青壮年男性多见，距骨的血供有限而且创伤时容易受到损伤［1～3］。因此，距骨颈骨折易造成距骨缺血性坏死［4］。对于距骨颈骨折，尽早解剖复位固定是非常必要的，早期有效的固定对于保护距骨颈骨折后骨折端剩余的血供防止缺血性骨坏死的发生有重要意义［5］。

后外侧入路螺钉内固定治疗距骨颈骨折具有固定的生物力学强度大，对骨折端的固定稳定，可避免加重破坏距骨的供养血管网［6］。本研究对笔者所在科室2008年6月～2010年10月收治的21例距骨颈骨折采用透视下经皮后外侧入路螺钉内固定手术治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。

材料与方法

1.一般资料:本组21例患者中，男性17例，女性4例;患者年龄17～41岁，平均年龄31.5岁。致伤原因:交通事故伤7例，高处坠落伤12例，体育运动伤2例。合并伤:肋骨骨折及血气胸6例，其他部位骨折3例。骨折按Hawkins分型［7］:Ⅰ型7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型2例。其中开放性骨折4例，均为Gustilo I°。受伤至手术时间平均2.4天(2h～3天)。

2.手术方法:腰硬联合麻醉下患者健侧卧于透光手术床上，确定外踝和跟腱外侧的体表定位点，并用记号笔标记出来。患者膝关节平面以下肢体常规消毒铺巾，保持患肢活动，以便牵引复位、摆放透视体位及手术操作。备C型臂X线机。在助手协助下，术者对骨折先尝试一次手法复位。方法为:牵引患足并逐渐跖屈，再外翻或内翻(根据骨折移位方向)，然后再回到中立位。C臂透视复位效果，助手持一枚克氏针于体外沿距骨轴向方向放置并根据C臂透视调整克氏针方向，使其完全平行于距骨颈纵轴。术者用2.0mm的克氏针在跟腱外缘距骨后外侧突中上点处平行于体表克氏针方向打入一枚克氏针，透视调整至克氏针完全通过距骨颈后，旁开0.5cm平行于第1枚克氏针外侧打入第2枚克氏针。

透视确定两枚克氏针完全沿距骨纵轴并通过距骨颈后，用14号手术刀在进针点做一长约1cm的皮肤切口，用2枚AO 4.0mm空心拉力螺钉沿先前打入的克氏针拧入。透视确保骨折端对位良好，并在患足极度跖屈和旋前15°位(Canale位)，X线球管与水平方向成75°透视观察，确定螺钉完全处于距骨颈内部，距骨颈骨折端无内翻畸形后拔出克氏针［8］。缝合皮肤切口，术毕。

3.术后处理:术后给以常规抗炎支持治疗。患足抬高至心脏平面。术后第2天鼓励患者进行无痛的踝部跖屈和背伸锻炼。术后3～7天出院，平均住院时间4.5天。术后6周保护下部分负重行走，术后3个月完全负重行走。按照术后1天、1、3、6、12、24个月的顺序行X线片检查。

4.观察项目与方法:手术时间，手术切口长度，出血量，伤口愈合情况，住院时间。采用Olerud和Molander踝关节骨折术后评分系统评分，总分100分，包括疼痛、关节僵硬、肿胀、爬楼梯、跑步、跳跃、蹲、助行工具，日常活动和工作9项［9］。优为91～100分，良为61～90分，中为31～60分，差为＜30分。X线片评估包括内固定完整情况，骨折愈合情况，骨折断端对位对线情况。

结果

手术时间48～80min(平均64min)，手术切口长度0.5～1.5cm(平均1cm)，出血量5～20 ml(平均10ml)。21例患者获得10～24个月随访(平均18个月)，所有骨折都获得良好复位，切口均Ⅰ期愈合，伤口无裂开、坏死、感染，未见足部感觉麻木和运动功能障碍。术后4～6个月X线片示骨折均愈合良好，未见畸形愈合及距骨坏死，无内固定松动，断裂。21例患者平均住院4.5天(3～7天)。按Olerud和Molander踝关节骨折术后功能评分平均为87.5分，优良率为83.3%。

图1 右距骨颈Ⅱ型骨折(男性，23岁)

讨论

1.距骨颈骨折损伤的机制［10］:①踝关节和足极度背伸造成距骨下关节囊撕裂，距骨颈在中、后关节面之间撞击胫骨远端前缘，造成距骨颈中、后关节无移位垂直骨折，经距骨颈供应距骨体的血管损伤，即HawkinsⅠ型骨折。预后良好，本组7例全部获得骨愈合;②外力继续，造成骨折移位，距骨体半脱位、脱位，供应距骨体的颈部血管和跗骨窦、跗骨管动脉同时损伤，即HawkinsⅡ型骨折。本组12例全部获得骨愈合，未见明显不良并发症发生;③暴力再继续，造成胫距关节脱位，距骨体完全自踝穴脱出，骨折面向上、向外卡在内踝和跟腱之间，距骨体的血供均损伤，即HawkinsⅢ型骨折，本组2例全部获得骨愈合，未见缺血性骨坏死等不良并发症发生;④在此基础上若患者反应性跖屈或采用不适当的手法复位，造成距舟关节脱位，即HawkinsⅣ型骨折。距骨体的所有血供遭受破坏，预后差。

2.距骨颈骨折的手术方式的选择:对于距骨颈骨折，尽早解剖复位固定是非常必要的，早期的有效固定对于保护距骨颈骨折后骨折段剩余的血供防止缺血性骨坏死的发生有重要意义［5］。然而，由于距骨血供的特点，距骨颈骨折脱位的原始损伤对距骨血供已经造成破坏，切开复位手术的二次创伤破坏了距骨周围软组织，对距骨血供造成进一步的损伤，两者共同决定了距骨血供的破坏程度［11～14］。作者通过查阅文献发现，传统的经内踝或外踝切开复位内固定术有较高的距骨无菌性坏死、塌陷的发生率。后外侧置入螺钉内固定治疗距骨颈骨折是一个微创的手术方法，具有固定的生物力学强度大，对骨折端的固定稳定，可避免加重破坏距骨的供养血管网。对于无移位或者移位不明显的Ⅰ、Ⅱ型骨折可作为首选的手术方式，对于Ⅲ、Ⅳ型骨折，可先对骨折端进行闭合或者开放复位，复位良好后也可采取该手术方式，具有保护距骨颈骨折后骨折段剩余的血供，固定牢靠的优点。本组21例距骨颈骨折均行后外侧透视下经皮螺钉内固定术，平均住院4.5天(3～7天)，术后恢复快。按Olerud和Molander踝关节骨折术后功能评分平均为87.5分，优良率为83.3%，取得了良好的治疗效果。

3.手术体会:距骨颈骨折经皮后外侧入路螺钉内固定相对于传统的经内踝或外踝切口是一个微创的手术方法，具有对距骨血供影响小，无需截骨，固定生物力学强度高，术后恢复快，并发症少，患者功能恢复良好等优点［6］。但是距骨包含于踝穴中，其后外侧区域的安全置钉范围相对有限，对骨折端无法暴露，内固定螺钉具有向下穿出距骨皮质骨面，损伤跗骨窦动脉，从而影响距骨的主要血供动脉网的风险，因此需在X线监视下打入螺钉，手术人员和患者均会遭到放射线的损伤，而且要求手术医生具有相当的手术经验及技巧。本组21例距骨颈骨折在X线监视下行后外侧经皮螺钉内固定术，未发现一例螺钉向下穿出距骨皮质骨面的现象，说明在X线监视下，该手术方式具有相当的安全性。

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10 白晓东，杨传铎，邢更彦，等.距骨颈骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2004，24(1):7－10

11 胡三保，郭恒冰，唐子华，等.距骨颈骨折并发症分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(9):854－855

12 苏郁，刘寿坤，许庆山.经内踝截骨入路空心加压螺纹钉固定治疗复杂距骨颈骨折［J］.中国骨伤，2008，21(2):126－127

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