高龄老年人慢性心力衰竭诊治体会

魏朝红

荆州市惠民医院，湖北 荆州 434020

慢性心力衰竭(CHF)是各种心脏病发展到终末期，由于心排血量下降，引起组织缺血缺氧、体循环或肺循环淤血的一种临床综合征。目前我国人口老年化现象十分明显，预计2015年我国60岁以上老年人口将达到2.16亿，约占总人口的16.7%，80岁以上的高龄老人将达到2400万，约占老年人口的11.1%。这些高龄老年人往往患有冠心病、高血压病及肺心病等，因此慢性心力衰竭是目前高龄老年人死亡的主要原因。为了了解高龄老年人心力衰竭的病因诱因、临床表现及治疗特点，本文回顾性分析了我院2006年～2011年5年间住院高龄老年人慢性心衰患者的临床资料，为高龄老年人慢性心衰的诊断及防治提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年5月～2011年12月在我院住院治疗的高龄慢性心衰患者共48例，男21例，女27例，年龄最小80岁，最大95岁，平均年龄86岁。病例依据欧洲心脏病学会2005年慢性心力衰竭的诊断与治疗指南[1]的诊断标准，年龄≥80岁，心功能符合纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅱ～Ⅳ级。其病因诊断以出院诊断为依据，如有多个发病诱因时记录主要诱因。其中80～89岁41例 (占85.4%)、90 岁以上 7 例(14.6%)。 心功能分级的情况：心功能II级6例(12.5%)，心功能III级23例 (47.9%)，心功能IV级 19 例(39.6%)。

1.2 病因和诱因

基础疾病：肺心病并冠心病26例(54.1%)，肺心病 10 例(20.8%)，冠心病 8例(16.7%)，心脏瓣膜病 2例(4.2%)，甲亢2例(4.2%)。其中合并高血压病37例，永久性房颤14例，糖尿病10例，脑梗塞11例。诱因：呼吸道等感染27例(56.3%)，心律失常16例(33.3%)，高盐饮食5例(10.4%)，其中合并吸烟15例，便秘33例，用药不当45例。

1.3 临床表现

干咳47例(97.9%)，胸闷45例(93.6%)，心悸 45例(93.6%)，饱胀纳差 43例(89.6%)，反应迟钝 47 例(97.9%)，嗜睡45 例(93.6%)，烦躁 26 例(54.2%)，颈静脉怒张23例(47.9%)，双肺干湿啰音39例(81.3%)，肝肿大 34 例(70.8%)，水肿35 例(72.9%)。

2 治疗

常规休息、吸氧、限制水钠摄入、戒烟戒酒，控制病因及去除诱因。药物均予利尿剂 (氢氯噻嗪 12.5mg，qd和安体舒通20mg，qd，严重者静注速尿)、ACEI（依那普利 10mg，qd）、β 受体阻滞剂(美托洛尔12.5mg Bid),必要时地高辛 0.125mg，qd。病程中，严密观察监测临床及实验室指标等。经综合治疗后，心功能好转 I～II级出院34例，死亡 14例(男 8例，女 6例，年龄85～93岁，死于心源性休克5例，呼衰 9例)。

3 讨论

3.1 高龄老年人慢性心衰病因特点

本组病因说明高龄老年人慢性心衰病因中仍以冠心病、肺心病为主，占91.6%，与中老年人慢性心衰病因不同处在于高龄老年人慢性心衰病因常为多因性。高龄老年人慢性心衰多是两种或两种以上心脏病共同作用的结果，其中一种是引起心衰的主要原因，另一种则协同并加重心衰的程度。本组诱因以呼吸道感染为主(56.3%)，其次为心律失常(33.3%)，高盐饮食等，高龄老年人慢性心衰的诱因与中老年患者并无不同，仍以呼吸道感染和心律失常为主，不同主要有高龄老年人免疫力下降明显、心脏传导束退化及心脏淀粉样变等，在高龄老年人当中更容易出现呼吸道感及心律失常，其次高龄老年人卧床时间较长容易发生便秘，以及往往存在记忆力减退、老年痴呆现象，服药依从性差，这些也是诱发及加重心衰的重要诱因。另外高龄老年人心脏储备功能差和多种心脏病并存，对于中老年患者无关紧要的负荷就可诱发高龄老年患者的心衰。

3.2 高龄老年慢性心衰临床表现特点

高龄老年人由于存在运动障碍及视力减退等原因，日常生活的活动量减少，肺血管代偿性变化等，故出现慢性心衰时往往无明显劳力性呼吸困难、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难特点，亦无明显下肢水肿表现，甚至中度心衰也可完全无症状，但遇到诱因则可发生重度心衰甚至危及生命。因此高龄老年人慢性心衰常表现为慢性干咳、疲乏、虚弱、不愿意行走等症状。其次高龄老年心衰时心排血量明显下降，脑组织供血和供氧显著减少，故易出现神志淡漠、焦虑、失眠、等症状。因此高龄老年人慢性心衰临床表现不典型，在诊断中应重视这些不典型表现。若有不明原因的易疲乏、头昏、睡眠差、厌食、纳差、干咳、气短等提示心衰的征象，应及时做心电图、胸片、超声、核素心室造影等检查以尽早明确诊断。

3.3 高龄老年人慢性心衰治疗特点

高龄老年人慢性心衰的治疗主要有：充分休息、合理饮食、戒烟戒酒、积极吸氧、适当镇静、合理利尿、尽可能使用ACEI+β受体阻滞剂[2]等。和中老年心衰治疗不同主要在于高龄老年人体液总量和钾含量比中老年人少，利尿不应过猛，宜选用口服利尿剂（如氢氯噻嗪和安体舒通联合使用），且用量比中老年人要小（半量开始），给药时间应放在午前。同时高龄老年人常有心脑肾等动脉粥样硬化，需要较高的灌注压才能提供适当的血液供应，故心衰扩管时应严格监测血压不应过低（尽可能维持在140/90mmHg以下）。高龄老年人肾小球滤过率降低，使药物清除减少，半衰期延长，易引起洋地黄中毒，故洋地黄的剂量比中老年人患者小，选用地高辛，同时应严密监测心率、脉搏等。中老年患者往往可通过手术等措施根治或改善基础疾病 （如风心病、冠心病），使心衰得到彻底控制，而高龄老年患者往往很难做到这一点，因此去除诱因对控制高龄老年人心衰更加重要作用。

[1]Remme WJ,Swedberg K.Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure，European Society of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure[J].Eur Heart J，2001，22(17)：1527-1560.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002,30（1）：7-23.