分析电子病历在我院临床运用中存在问题及好处

刘 芳

和田县人民医院，新疆和田 848000

分析电子病历在我院临床运用中存在问题及好处

刘 芳

和田县人民医院，新疆和田 848000

近年来电子病历已成为医院信息管理系统的重要组成部分。其替代了原有的纸质病历，提高了医护人员的工作效率，但在使用过程中也出现了很多问题，现将电子病历在我院存在的问题及好处进行分析。

电子病历；存在问题；好处

我院是一个县级医院,由于地理位置及经济条件的制约,一年前才安装上电子病历系统,才在医院逐步推广运用电子病历。在这一年多的运用过程中逐步出现了许多问题也发现了许多优点和长处，现就将一些心得总结如下。

1 电子病历存在的优点

①电子病历的使用简单的说就是以电子化的方式记录了患者的就诊信息，替代了原有的旧式纸质病历。与原有的纸质病历相比，可以形象的留存一些图形图像资料，作为患者信息的重要补充，并能够进行传输、编辑和远程利用，提供超越纸张病历的服务，丰富了医疗手段，满足了医院的管理需求。即便是将病历由电脑中输出到纸张上，我们所看到的也是一张张干净整齐大小一致的纸张装订成册的一本让人感官特别舒服的病历。

②电子病历的运用减轻书写强度，提高工作效率。纸质病历完全是由医师手工书写完成，繁重的文字工作难免会使的一些不负责任的医生出现应付差事胡乱书写敷衍了事的现象，或者就是不能按时完成，出现积压病历不能够在预定的时间内完整出科室，给患者和质管部门带来许多不便，也为医院病历评甲级埋下不良隐患。而电子病历在临床运用中，医生很快就发现它在书写过程中是有几大块模块组成，在同一类型的病症情况下，医生完全可以将上一次患者就诊书写的病历稍微做一些改动就能够复制粘贴到下一份病历里来，这就大大减少了重复作业。这样一来电子病历不仅帮助医生快速工整的录入病历，减轻了医生手写劳动，而且还可以使医生把主要精力更多地放在临床诊治中来，并且有了更多的时间去做医学学习研究。使我们每一位医护人员充分体验到电脑科技等高智能的科学产品运用到实际工作中所带来的优越性，不仅仅开阔眼界而且降低了劳动负荷，使我们医护人员充分享受到了在一个干净轻松的环境工作的乐趣。

③电子病历有利于远程会诊，远程医疗是建立在电子病历和网络技术结合的基础上发展起来的新型诊疗方式。远程医疗是将包含病人超声波图像、心电波动等检查数据的电子病历通过网络传递给网络另一个终端的医师，医师也可以借助网络与患者或其他医师一同讨论和分析病情，从而提高确诊的准确率尤其是在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医生的面前，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

④电子病历还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。电子病历在诊疗过程中还能对医护人员起到警示和提醒作用，通过电子病历系统软件功能可以添加报警提示模块，提升电子病历的功能性。通常很多患者会有药物过敏史，在病人的病理当中，可对这部分患者的特殊过敏史进行标记，在录入处方的过程中，如遇到同样成分药物的录入信息，则会自动弹出警告框，提醒医生注意。电子病历的警示功能可大大降低医疗差错发生几率，使诊疗过程更加准确化。

2 电子病历存在的缺点与问题

①当然在电子病历的应用过程中，也存在着一定的问题。例如医生在书写病历时，存在着相同病症的患者病历模块往往会将前一个患者的病历信息复制到这位患者的病历上，那么如果医生责任性差一些就往往会出现连同患者个人情况（在现病史）都一起复制到下一位患者病历上而造成患者信息错误混乱。

②电子病历在输出到纸张上时签字不到位的情况也频有发生，尤其是一些男医生，将病历输出时，一输完就交到护士台了事，而往往忘了要笔签一下自己的名字。

③还有就是现在社会普遍存在的问题，那就是收费比较机械化，尤其是在患者的辅助检查方面，医生下了医嘱护士执行了而患者未做，可是医生护士又没有作废，那么系统就依然机械的收费，使患者在经济上白白受到损失。甚至如果碰到节假日，患者出院，医护人员责任心差要是没有及时在电子病历上停止患者医嘱报出院，那么系统出现的就是依然执行以前的医嘱而为患者造成巨额损失。

所以，这就要求我们每一位初学初用电子病历的医护人员要扎实医疗医学知识的同时还要跟上时代的步伐，多学科学知识，在工作中对待病人要热心耐心,对待书写病历要谦虚细心,为将来更好的为每一位患者服务而努力学习工作。

[1]孙华.我院电子病历存在的问题与改进[J].医学信息：上旬刊，2009,22(8)：1425.

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1672-5654（2012）04（c）-0169-01

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