探讨眼球穿通伤的诊断与救治

羊燕华 方华

富阳市人民医院，浙江富阳 311400

眼球穿通伤指的是眼球遭受外界带有尖端或利刃的锐器或高速射出的异物碎屑穿破眼球壁进入眼球，而造成的眼球破裂。如果尖锐的异物由前部刺入贯穿整个眼球，并且由后方穿出的双穿通伤或者二次穿孔伤称为眼球贯穿伤[1]。眼球穿通伤的发生通常较为突然，尤其是在儿童和青壮年人群较常发生，其后果包括眼球内容物脱出、眼内感染、球内异物和交感性眼炎等，严重者可导致失明，因此正确的急诊救治以及对于并发症的处理和预防非常重要。

1 发生部位

角膜、角膜缘及巩膜是眼球穿通伤最常见的发生部位，其中以角膜穿通伤最为常见，而巩膜贯穿伤则最为少见。

2 临床特点

眼球是一个密闭性、有压力的组织。发生外伤时，若穿孔部位在前部，则可出现前房变浅、房水外溢、眼压降低等。若外伤发生于在眼后部，则会出现前房变深、玻璃体脱出或是眼球变软。外伤常引起视力不同程度的下降，并会出现疼痛、畏光以及流泪等刺激症状。

3 诊断

准确有效的诊断对于防止并发症的出现，及时挽救患者下降的视力起着至关重要的作用。诊断的依据主要概括以下四项：①有明确的相关工作史以及相应的外伤病史；②眼球部位的专科检查：经专科检查，明确眼球运动是否出现障碍，视力有无下降，眼内压有无变化，眼球伤口的部位、深度，虹膜有无嵌顿及脱出，前房深浅情况，瞳孔变形情况以及是否发生皮质溢出、有无玻璃体脱出等；③视网膜功能及视神经检查：如视觉诱发电位检查、视网膜电图等检查；④辅助检查：常用的辅助检查包括CT、X线、超声检查及MRI，通过检查观察眼内是否有异物，观察眼眶周围情况。需要注意的是，对于有些患者，上述情况不一定会全部出现，尤其是小的隐蔽性穿通伤，可能观察不到相应的临床症状。

4 治疗措施

4.1 轻度损伤患者

对轻度损伤患者，其治疗的重点是预防感染。如果有污染情况存在，可以用1∶5000升汞溶液或氧氰化汞溶液轻拭，一般情况下，是以生理盐水清洁眼部，不可以用冲洗的方法。伤口自然闭合后，可于结膜下注射抗生素，并在结膜囊内滴用抗生素眼液。若外伤伤口较大、较深，暴露的时间亦较长，则需全身使用足量抗生素，或着采用增加中药清热解毒剂的方法，并及时注射破伤风抗毒素或是类霉素，而眼球局部则必须内注射抗生素，从而起到全面控制感染的目的。

4.2 对于伤口较深较大，并且已经出现明显感染灶的患者

其治疗的重点在于控制感染灶，以防止炎症反应的发生。全身及局部可应用皮质类固醇，或内服非甾体抗炎药剂如阿斯匹林或消炎痛等，也可以使用一些中药的清热祛风剂等。

4.3 伤口的处理

不论伤口大小，一般原则上均应做缝合处理，但是如果出现伤口很小且无眼内容物脱出或嵌顿，也可采用清理后用纱布进行包扎覆盖，而不进行缝合，并嘱患者多休息，保护眼睛。伤口累计角膜及巩膜时，均应该立刻给予缝合。通常情况下，以带铲形针的9-0或是10-0缝线缝合，配合在手术显微镜下，需到达角膜厚度的2/3以上。如果无法缝合的，可用结膜瓣掩盖，或者行角膜移植术修补。对于情况严重者，是否切除部分组织应视情况而定。对于葡萄膜脱出于球结膜下但无明显坏死者，可不必切除而是送回；如果是嵌顿于伤口的玻璃体，则应进行切除，直至伤口内完全无玻璃体为止；若嵌顿的是破碎的晶体，应该给予充分的切除[2]。

4.4 异物的处理原则

如果较明显的看到前段的异物，应直接取出；对于看不到的异物，可以做异物定位。具有磁性异物，如果位于玻璃体腔内，可以于睫状体平坦部吸出。对于取出难度较大者，不要强行取物，应先做伤口Ⅰ期缝合，后Ⅱ期进行玻璃体切割以取出异物。

4.5 化脓性眼内炎、眼球炎的治疗

主要的治疗手段是局部用药与静脉注射同时进行，并配合使用糖皮质激素。常用万古霉素及地塞米松于玻璃体内注药，同时抽取房水、玻璃体液作细菌培养，进行药物敏感试验，可显著提高药物的有效浓度。对于严重的感染，药物不能控制病情的患者，可考虑急诊行玻璃体切除术，同时在玻璃体腔内进行药物灌注[3]。

[1]葛坚.眼科学[M].北京：人民卫生出版,2005：422-423.

[2]Potockova A,Strmen P,Hlavackova K,et al.Endophtalmitis after injury with intraocular foreign body in posterior segment of the eye[J].Cesk Slov Oftalmol,2009,65(4):115-119.

[3]陈志敏.儿童肺炎支原体感染诊治研究进展[J].临床儿科杂志，2008，26（7）：512-564.