心电图在肺栓塞诊断中的临床价值

张均波

心电图在肺栓塞诊断中的临床价值

张均波

目的 探讨心电图(ECG)检查在肺栓塞（PE)诊疗中的临床意义。方法 回顾性分析37例PE患者的ECG表现。结果 37例PE患者中36例(97.3%)出现ECG改变，溶栓加抗凝治疗后，1例死亡，其余病情均得到有效控制。结论 心电图的变化分析对PE诊断有重要参考价值，SⅠQⅢTⅢ阳性提示双侧肺动脉栓塞且易发生大面积肺栓塞。

肺栓塞；心电图；诊断；临床意义

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指内源栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理综合征。早期确诊是成功抢救治疗的关键，否则其病死率高和致残率极高[1]。然而肺栓塞在临床上并不常见，且无特异性表现，单纯依据病史、症状、体格检查，造成的漏诊率和误诊率非常高。近些年来的研究[2]发现，部分肺栓塞存在某些心电图(ECG)改变，因而X线胸片、ECG、超声心动图和动脉血气分析等都成了诊断PE的重要手段。2008年1月～2011年12月青岛市城阳区人民医院共确诊PE患者37例，现将ECG的检查结果报道如下，以总结探讨ECG检查在肺栓塞诊疗中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 37例（男26例，女11例）PE患者，年龄29～81岁，平均(51.2±13.6)岁；病程8h～27d，平均(46.9±23.1)h。临床表现：呼吸困难17例，胸痛、胸闷23例，咳嗽24例（咯血5例），心悸或心动过速23例，呼吸困难20例，肺部!音14例，合并有下肢静脉栓塞9例，高血压5例，心脏病和肺部感染各3例，近期7例有外科手术史。最后经肺CT、肺灌注/通气扫描和(或)选择性肺动脉造影及血浆D-二聚体测定确诊为肺栓塞，其中病损肺段数为5～16个，单纯抗凝治疗4例，治疗后病损肺段数减少(5.12±2.48)个。治疗前后行ECG检查。

1.2 诊断方法 入院时和治疗后以12导联心电图机（日产JP208M153154型）进行ECG检查分析，判断结果与肺CT、肺灌注/通气扫描和(或)选择性肺动脉造影及血浆D-二聚体测定结果进行对照。

1.3 治疗方法 患者入院后即给予吸氧、强心和支持治疗，确诊后给予溶栓加抗凝治疗，症状较轻者皮下注射低分子肝素钙100U/kg，同时华法林；症状较重者将尿激酶500000～1500000U加入0.9%氯化钠溶液100mL中静脉滴注2～5d。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件，数据以均数±标准差表示，计量资料比较用t检验，组间计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

37例PE患者中36例(97.3%)出现ECG改变，包括窦性心动过速，房性或室性早博，心房颤动，肺性P波，右束支传导阻滞等。溶栓加抗凝治疗后，除1例死亡，其余病情均得到有效控制，表现为SⅠ变浅，QRS电轴左移(+49°→+41°)，QⅢ减小或消失，TⅢ倒置变浅或直立。SV1-V5R挫折粗钝消失（见表1）。

3 讨论

3.1 ECG在PE患者诊断中的作用 绝大多数PE患者或多或少会出现ECG改变，而ECG检查方便易行，可作为PE早期诊断的一种常规手段[3]。如出现窦性心动过速、右心室高压、ST-T改变、肺性P波、SⅠQⅢTⅢ现象等，可以视为PE的重要指征，这是因为肺动脉阻塞后往往会使右心室系统负荷过重，导致右心室增大，右心衰，同时栓子堵塞肺动脉和动脉痉挛导致的缺血、缺氧，造成低氧、低碳酸血症，引起代偿性心率加快，此外释放5-羟色胺等活性物质使肺动脉系统收缩、痉挛，加重了肺动脉高压[4]，诊断上应予以重视。本观察中，97.3%的PE患者出现ECG改变，可见导致右心室劳损和右房肥大的血流动力学改变，对于是否存在肺栓塞的诊断具有较大价值。不仅如此，ECG还可判断肺栓塞的严重性的指标，因随着胸前导联T波倒置的左移，肺血管床阻塞面积必然呈递增[5]。本观察中还发现，5例大面积肺栓塞患者，均存在V5-6导联出现T波倒置。此外，ECG检查还可作为疗效检验的重要参考，本组36例PE患者溶栓成功后，都出现了右束支传导阻滞消失，电轴右偏程度减轻或左移，SV4-V6变浅(顺钟向转位减轻)，TV1-V5R挫折粗钝消失，SⅠ变浅或消失，QⅢTⅢ好转或消失，TV1-V3倒置加深。因此，正确分析肺栓塞患者ECG的动态变化及其特点，对肺栓塞的诊断和治疗都有极其重要的参考价值。

表1 PE患者心电图变化（n，%)

3.2 ECG诊断PE的局限 胸前导联T波倒置不仅是急性肺栓塞患者常见的心电图改变之一，也是造成漏诊和误诊的因素，因PE的ECG改变是非特异性的，本观察中也有些患者的ECG改变轻微，有的仅有QⅢTⅢ型，无SⅠ加深或没有大于R波高度，有的V1导联S波上升支或下降支挫折粗钝，或出现在V3R～V5R导联上，故如何看待ECG改变在肺栓塞诊断中的作用存在一定程度的分歧[6]，如溶栓治疗成功后大多数PE患者的ECG改变为电轴进一步左移，SⅠ变浅，右心导联(V1～V3)T波倒置则加深，这并不说明病情恶化，恰恰是右心负荷减轻，急性右心扩张好转的反映。当然，PE引起ECG改变不是单一机制。如ECG正常变异可能出现SⅠQⅢTⅢ，但无任何临床症状，心率不快，发生Q波常是3个导联发生病理性Q波，很少单一出现在Ⅲ导上，而肺栓塞时，Q波常局限在Ⅲ导上，很少波及到Ⅱ导且达不到病理性Q波的标准[5]。另肺栓塞时多数会出现肺性P波，QRS电轴右偏。因此，笔者认为，对ECG改变也要综合判断ECG改变，如出现胸前或下壁导联，缺血图形(V1-2、V1-3、V1-4导联T波倒置和Ⅲ、avF或V1-4导联T波倒置)则基本可以判定不仅存在肺栓塞，而且栓塞面积较大。

总之，PE的诊断比较困难，ECG作为PE诊断的基本检查项目及初步筛选手段之一，且ECG的异常与PE程度有关，PE的ECG改变是非特异性的，用得不当反会影响疾病的诊断，但如能紧密结合病情，并做多次检查、前后对比、动态观察其变化，对诊断仍有较大的帮助。

[1] 王晓璐，吕丽，魏岩.肺动脉栓塞17例临床分析[J].吉林医学，2010，31(16)：2358-2360.

[2] 张巍.分析肺栓塞的心电图与超声心动图的联合诊断意义[J].牡丹江医学院学报，2010，31(5)：39-40.

[3] 杜淑珍.心电图在急性肺栓塞早期诊断中的临床意义[J].中国社区医师，2010，12(24)：161.

[4] 许春晓，李芳芳，王小红.急性肺梗塞的常见鉴别诊断[J].当代医学，2010，16(12)：37-38.

[5] 李真，王艳娥，王娇，等.3种量表在心内科病房肺血栓栓塞症诊断的临床预测价值[J].心肺血管病杂志，2010，29(5)：360-363.

[6] 苏剑，王彬生，石宁.64层螺旋CT血管造影诊断肺栓塞的临床效果评价[J].当代医学，2011，17(3)：105-106.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.067

266000 青岛市城阳区人民医院查体中心（张均波）