单纯超滤联合血液透析对透析低血压的干预作用

李永新

(郑州市第一人民医院肾内科 河南 郑州 450001)

血液透析中低血压是维持性血液透析患者在透析过程中常见并发症之一，其发生率为20%～30%。发生低血压后，一方面可诱发心绞痛、恶性心律失常、残余肾功能下降，重者危及生命［1，2］。另一方面，往往需要减少超滤、缩短透析时间等，导致透析难以达到预期剂量。随着透析患者老年化和糖尿病相关终末期肾脏病的日渐增多，透析性低血压也日渐严重。笔者对郑州市第一人民医院40例透析性低血压患者采用单纯超滤加血液透析序贯疗法，既达到了透析目标，又降低低血压的发病率，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年1月至2010年11月在郑州市第一人民医院进行维持透析的40例患者，其中男性23人，女性17人，年龄24～75岁，平均(52±19.5)岁。其中19例原发病为糖尿病肾病，21例为慢性肾炎。所有患者按入院顺序随机分为对照组和实验组，每组20例患者。6例次在首次透析时、25例次在透析后6个月～2 a内出现透析中低血压现象，共记录31例次，9例患者发生低血压的次数≥2次，平均超滤3.2 kg，3例次出现意识障碍，迅速停止透析。所有发生透析中低血压的患者均伴有出汗、面色苍白等症状，发生低血压后均减低血流量至180ml/min以下，快速从静脉端注入生理盐水100～200ml，或者50%葡萄糖注射液40～60ml，25例次低血压症状好转，血压回升至120/60mmHg以上，坚持至透析结束，但脱水未达预期目标，3例次提前终止血液透析治疗。两组患者在性别、年龄、原发病的分类、病程等方面均无显著性差异。所有患者均排除低蛋白血症、严重心功能不全及不稳定型心绞痛，且均已达到干体重。

1.2 常规透析治疗实施方法 常规透析组采用德国产费森尤斯4008S透析机，双醋酸纤维膜或三醋酸纤维膜透析器，2～3次/周。技术参数:透析器面积1.3 m2，温度34.5 ℃～36.5 ℃，透析液钠浓度130～140mmol/L，透析液流量 500ml/min，血流量 180～260ml/min，每次3～4 h。

1.3 单纯超滤联合血液透析序贯疗法实施方法 单纯超滤联合血液透析序贯疗法中，常规血液透析和预防低血压措施同对照组。单纯超滤联合血液透析序贯疗法实施方法:透析开始第1h内不接透析液，以单纯超滤方法脱水1～3 kg，后3～3.5 h开始普通透析，减少脱水速度，共治疗时间4～4.5 h，使用费森尤斯4008S透析机，平均血流量210～260ml/min，透析液流量500ml/min，每周透析2～3次。

1.4 病情监测及预防措施 两组患者治疗前后用自动生化分析仪测定血肌酐、血尿素氮、血红蛋白、血小板及 K+、Na+、Cl－、Ca2+等离子;电化学发光法测定β2微球水平。在治疗过程中严密监测患者各项生理生化指标，有紧急情况发生时立即采取相应措施。对患者均采取下列预防措施:①合理设置干体重。若患者体重增长过多，合理增加透析频率和时间。②低蛋白血症者在透析中补充白蛋白，严重贫血或营养不良者在透析时行输血措施。③控制透析温度。透析液温度调为34.5℃～36℃时，外周血管收缩，血压较为稳定，避免高温透析。④高龄透析者采用缓慢连续透析或短时多次透析。⑤合理调节钠浓度。先将透析液钠浓度调至140～150mmol/L，透析2.5 h后再将钠浓度调至正常范围，以保持心血管系统的稳定。⑥降低进食含水食物，以防止脱水过量过快，并限制钠盐摄入;有严重低血压倾向者在透析过程中应禁食。⑦使用升压药维持血压。

1.5 判断标准 维持透析低血压的判断标准为:患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压≤90mm Hg，舒张压≤65 mmHg;或伴有伴随症状，如打哈欠、胸闷不适、头昏、肌肉痉挛、恶心、呕吐等症状和体征，继而出冷汗、面色苍白、肢凉、便意，重者意识丧失、大小便失禁，即诊断透析低血压［3］。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件包进行统计学分析。透析前后的血压水平及尿素清除指数(KT/V值)采用()表示，差异比较采用两样本t检验;采用四格表资料χ2检验比较两组患者透析低血压的发生率，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者维持性透析前和透析过程中血压稳定性的比较 2组患者透析前的收缩压和舒张压水平无明显差异，采用常规透析的患者透析中最低血压的水平为［(85±21)/(55±8)］mmHg，其中最低达60/45 mmHg;序贯透析患者透析低血压的平均水平为［(98±9)/(56±7)］mmHg，2组患者收缩压和舒张压的差异均无统计学意义(P值分别为0.184和0.275)。

表1 两种透析方式透析中血压情况的比较(，mmHg)

表1 两种透析方式透析中血压情况的比较(，mmHg)

透析前血压 透析中最低血压分组 收缩压 舒张压常规透析组收缩压 舒张压0.862 0.781 0.184 0.275 126±17 74±8 85±21 55±8序贯透析组 121±13 75±6 98±9 56±7 t 1.272 1.644 1.916 1.764 P

2.2 两组患者透析低血压发生率及临床症状的比较20例采用常规透析的患者透析中(134透次)出现低血压例次为21次，透析低血压发生率为15.7%，3例出现严重低血压并发症，其中2例胸闷、恶心、冷汗，1例出现意识丧失，经减低血流量，快速从静脉端注入生理盐水200ml和50%葡萄糖注射液60ml症状不能缓解，提前终止血液透析;20例序贯透析患者透析中(142透次)发生低血压例次为9次，透析低血压发生率为6.3%，明显低于常规透析组(P=0.025)，无1例次提前终止血液透析，均按计划完成透析。且低血压发生时头昏、恶心、呕吐、面色苍白等症状和体征较常规组轻微。

2.3 两组患者的KT/V值比较 采用简化的KT/V计算公式:KT/V= －In(R －0.008×T)+(4－3.5×R)×UF/W，计算常规透析组与序贯透析组患者的KT/V值。常规透析组与序贯透析组患者的KT/V值差异无统计学意义。

表2 两种透析方式透析患者的KT/V值的比较()

表2 两种透析方式透析患者的KT/V值的比较()

分组 n KT/V值常规透析组20 1.2 ±0.8序贯透析组 20 1.3 ±0.6 t 2.973 P 0.267

3 讨论

导致透析中低血压发生的原因有多种，这些因素可单独或联合对血压造成影响，主要包括:①血容量减少;②左心室舒张功能不良;③自主神经功能不良;④内源性血管活性物质失衡［4］。其中有效血容量减少是透析中低血压的最常见原因。血容量减少会引起心脏的灌注及心输出量减少，可导致低血压。进而可诱发心绞痛、恶性心律失常、残余肾功能下降，重者危及生命。随着社会经济及人口老龄化的发展，老年血液透析患者也在增多，老年透析患者基础疾病较多，多伴有动脉弹性降低、冠状动脉粥样硬化所致灌注不足、心肌缺血，以及交感、迷走神经系统不稳定等危险因素，因此，在血液透析过程中更易出现低血压。

透析中低血压是维持性血液透析患者较常见的急性并发症之一。常导致透析不充分，超滤达不到理想干体重，引发心功能不全、顽固性高血压等慢性心血管并发症，因此防治透析相关性低血压极为重要。针对透析低血压发生的种种原因，人们在透析过程的各个环节中采取了一系列措施以减少其发生，如可调钠、低温、透析过程中禁食等，但均有一定局限性［5，6］，故对部分单一方法效果不理想者采用2种或以上方法联合，可能会进一步提高疗效［7］。本观察组采用单纯超滤联合血液透析序贯疗法，即先行单纯性超滤，然后进行透析，可以清除大量液体。序贯透析时血浆渗透浓度下降较血透少而缓慢，对血流动力学影响较小。该序贯超滤即脱水速度先快后慢的方法可有效防止低血压发生，特别是对于老年血透患者及低血压倾向患者。其具体操作原理为:前1 h先进行不接透析液的单纯超滤治疗，因无血浆溶质的变化，对血浆胶体渗透压的干扰较小，可使低血压的发生率降至最小，相当于采用直接浓缩的方法清除溶液，达到脱水目标后接透析液进行普通血液透析治疗，此时脱水速度可以显著减慢，对患者的血流动力学影响亦较小，亦可减少低血压的发生。对于序贯透析来说，最大的不足是其血液透析时间被单纯超滤占用，导致清除溶质的时间减少、剂量不足，此情况可用适当延长总治疗时间来解决，本组多数患者治疗时间延长半小时，根据KT/V结果对比发现序贯治疗组患者的透析效率满意。

总之，单纯超滤联合血液透析序贯疗法治疗透析性低血压不但可以减少维持透析中低血压的发生，还可以避免透析中的反复补液，从而完成预定脱水目标使透析充分，疗效显著，且副作用少，为预防维持性透析低血压提供一项治疗选择，值得在临床上应用和推广。

［1］Shoji T，Tsubakihara Y，Fuji M，et al.Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients［J］.Kidney Int，2004，66(3):1212-1220.

［2］Selby N M，Mclntyre C W.A systematic review of the clinical effects of reducing dialysate fluid temperature［J］.Nephrol Dial Transplant，2006，21(7):1883-1898.

［3］叶民商.肾脏病诊断与治疗学［M］.北京人民卫生出版社，2004:93.

［4］郑强，尉冬英，夏映萍，等.维持性血液透析低血压相关危险因素分析［J］.西部医学，2010，22(2):228-230.

［5］迟雁青，王保兴，李英，等.血液透析患者透析过程中低血压防治效果观察［J］.中华实用中西医杂志，2005，18(8):1107-1108.

［6］Maggiore Q，Pizzarelli F，Santoro A，et al.The effects of control of thermal balance on vascular stability in hemodialysis patients:results of the European randomized clinical trial［J］.Am J Kidney Dis，2002，40(2):280-290.

［7］Zhou Y L，Liu H L，Duan X F，et al.Impact of sodium and ultrafiltration profiling on haemodialysis-related hypotension ［J］.Nephrol Dial Transplant，2006，21(11):3231-3237.