42例脑出血诊断与外科治疗的临床分析

沈明辉

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂出血，又称脑溢血[1]，可由多种原因导致，但是临床上大多数患者是源于高血压、动脉粥样硬化及颅内血管畸形等。患者常因情绪激动、用力等因素发病，临床上该病发病急骤、病情严重、变化无常，死亡率甚高，是急性心血管疾病中最严重疾病，也是中老年人目前常见致死性疾病之一。患者往往预后不良，可伴有意识障碍、偏瘫、失语、痴呆、脑软化等并发症。随着人们生活及工作精神压力增大、人口老龄化加剧以及饮食不均衡等，导致脑出血患者逐渐增加且具有年轻化趋势，应该引起临床医务工作者的的足够重视。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组42例患者均来源于2010年2月～2011年11月在我院住院的患者，其中男性24例，女性18例，年龄46～82岁，平均64岁。住院最长50天，最短15天。其中从事脑力工作者达16例；40例患者伴有不同程度的高血压及脑动脉粥样硬化；14例合并心脏病。临床表现剧烈头痛、恶心、呕吐者 25例，瞳孔不等大、肢体强直等18例；脑疝者15例；视乳头水肿者11例，昏迷者9例。

1.2 诊断与鉴别诊断

患者有高血压病史；常于体力劳动或情绪激动时突然发病；发作时伴有呕吐、头痛和血压升高等表现；病情发展呈进行性，出现意识障碍、偏瘫和神经系统局灶症状等；头部CT检查可作为脑出血的直接证据。同时，尚需与其他疾病进行鉴别诊断。CT检查时应与脑梗死、外伤性颅内血肿做鉴别；发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应与全身性中毒如药物、一氧化碳等及代谢性疾病（如糖尿病、尿毒症、肝性昏迷等）可引起昏迷的病鉴别，可根据病史、相关实验室检查及头颅CT无出血性改变作出判断；若老年人脑出血无高血压及其他原因，多为脑血管淀粉样病变；由血液病及抗凝、溶栓治疗导致的脑出血可根据病史或治疗史鉴别；头部的CT、MRI、MRA及DSA检查可诊断由于脑部肿瘤、动脉瘤及动静脉畸形等引起者。

2 外科治疗

2.1 一般治疗

①绝对卧床休息：头部应抬高 15～30°。②保持呼吸道畅通：清除口腔分泌物及胃内反流物，翻身拍背、鼓励患者咳痰，必要时给予祛痰药或雾化甚至吸痰。③注意营养供应以及水电、酸碱平衡，使全身处于理想的生理状态。④静脉滴注甘露醇200ml以迅速降颅压。⑤注意预防感染：每日口腔护理以保持清洁；对留置尿管者，用新洁尔灭擦洗会阴部，每天1次，便后及时清洗以防止泌尿系感染；同时排除痰液防止肺部坠积性肺炎及肺部感染等。

2.2 手术治疗

对拯救重症患者的生命和促进神经功能恢复非常有益。临床上依据出血病因、部位、出血量及患者年龄、意识状态等制定手术方案。手术宜在发病后6～24h内进行，同时严格掌握手术的适应症。常用手术有①开颅血肿清除+去骨瓣减压术。手术时以额颞骨瓣为主，经颞中回切开皮层，进入血肿腔以清除血肿[2]。主要适用于较大血肿且已有脑疝发生者，注意减压窗应该足够大，保证充分减压，同时不缝合硬脑膜。②小骨瓣开窗术。主要用于血肿量30ml左右的患者，以5～7cm的直切口切开，扩张骨孔约 3.0cm×4.0cm。③钻孔探查术。主要用于意识进行性加重以及再昏迷者；通常在颞前部钻孔，若未发现血肿，则依次在额顶部、眉弓上方、颞后部、枕下部钻孔[3]。注意钻孔时有无骨折，并寻找硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿以及颅内血肿，引流清除，必要时扩大骨瓣或骨孔。④脑室引流术。用于脑室内血肿合并脑室扩大者。若为未凝固的血液，行颅骨钻孔穿刺脑室置管引流；若为凝血块时，行开颅术进入脑质清除血肿，再行置管引流。⑤钻孔引流术。适用于慢性硬脑膜下血肿。行颅骨钻孔切开硬脑膜至血肿腔，置管冲洗清除血肿。对于小血肿可行顶部钻孔引流术，大血肿行顶颞部双孔引流术。

3 结果

本组42例患者经过个体化及规范化外科治疗，恢复良好20例，占47.62%；生活自理8例，占19.05%；生活自理困难5例，占11.90%；生活不能自理3例，占7.17%；植物生存状态1例，占2.38%；死亡5例，占11.90%；总有效率为66.67%。

4 讨论

脑出血是严重危害中老年人群生命健康的疾病之一，其临床治疗任务是繁重而又细致的，承担着举足轻重的角色，关系到患者生存情况以及以后日常生活质量，手术需要临床医生具有高超的技艺和娴熟的操作。本组42例患者经过积极外科治疗总有效率达66.67%，可见手术治疗的有效性。同时应看到脑出血的高死亡率，临床救治处理应该及时、正确，要在病情及患者自身状况的基础上全面考虑，制定个体化、规范化的治疗措施。因此，在临床工作中要认真对待每一位患者，积极总结经验、教训，提升自身的临床技能，从而提高挽救患者生命的能力。

[1]王维治,罗祖明.神经病学[M].北京:人民出版社,2001,9.

[2]赵金安.高血压脑出血外科治疗的临床探讨[J].陕西医学杂志,2010,39(8):993.

[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第 7版.北京:人民卫生出版社,2008,257-258.