国医大师邓铁涛教授辨治冠心病心绞痛验案赏析※

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

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本刊编辑部

胸痹；真心痛；名医经验；国医大师；邓铁涛；验案；冠心病心绞痛

国医大师邓铁涛教授医术精湛，验识俱丰，在用中医药治疗各种疑难重症方面造诣颇深，屡起沉疴。尤其是在治疗冠心病心绞痛方面疗效卓著。现结合一些医家对本病病因病机证治的认识和邓老调治病的本验案，冀以弘扬邓老学术思想和诊治经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的病因病机，酒春惠[1]等认为其病机为气虚血瘀，以气虚为本，血瘀为标，本虚标实，痰浊阻滞胸阳，使血脉不畅，而发生心绞痛。夏卫明[2]等认为基本病机为气虚血瘀，气虚为本，血瘀为标。气行则血行，气滞则血瘀。气虚则血脉运行不畅于脉道，不通则痛。季长春[3]等认为气虚、痰浊、瘀血是本病的病理基础，在气虚痰浊瘀血的基础上，形成气虚（脾气虚弱）为本，痰浊瘀血为标的本虚标实证，致使心脉痹阻而成不稳定型心绞痛（脏器组织浊病）。安洪泽[4]等认为病机以心之气虚、阳虚、阴虚为本，气滞、血瘀、痰浊、寒凝为标。但临床多兼夹为患，随着研究的不断深入，发病机制也发生着重大变化。现代人群大多体力活动减少，过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，阻滞经络，气血运行失常，血液瘀滞，瘀热互结，致心脉痹阻或挛急而不畅。痰瘀久郁而化热化毒，上犯心胸清旷之区，清阳不展，心之脉络痹阻，遂成心痛。所以，湿（痰）、热（毒）、郁三者始终贯穿于胸痹的发病过程。侯学贤[5]认为本病以阳气虚弱、血行不畅、痰浊内停、心脉痹阻为基本病机，病位在心。除本虚外，临床上以痰瘀互结、遇阻心脉的标实为多见。李国臣[6]等认为其病机为本虚标实。本虚系脏腑气血阴阳的亏虚，标实乃气滞、寒凝、痰浊与血瘀的形成。心主血脉，胸为清阳之府，体阴而用阳，浊阴内干，心脉闭阻而发病。本病的发生与五脏都有密切的关系，其中跟心肾的关系最为密切。“阳本乎阴，心本乎肾”，肾之阴阳为五脏阴阳之根本，也是心阴心阳之化源。若心阳不振，一方面不能温运心气，心气不足，鼓动无力则血脉瘀阻；另一方面寒从内生，寒凝血滞。心气功能发挥正常，有赖于肾气摄纳，摄纳涣散可致胸痹心悸，甚至胸痹心脱。肾阳不能温煦心阳，心阳不能下温肾阳，以致寒水不化而上凌于心，心阳进一步虚衰，可致肾阳大衰而发生阳气厥脱，从而形成胸痹心水、胸痹心脱。肾虚可致脾虚、肺虚。肺虚致宗气内虚，心肺同居上焦则相邻，宗气推动无力致气虚血瘀而闭阻血脉。脾虚运化失常痰浊内生。心气心血受控于肝肾，肝术肾水相互滋养维持动态平衡，肝木过旺，气机不畅而气滞血瘀则胸痹心痛。故胸痹病“其位在心，其本在肾”，发病本虚不离肾，标实不离肾，心不离肾，五脏不离肾。季聚良[7]等认为本病的发生乃虚实夹杂之证，虚主要表现为正气亏虚，实主要表现为痰、瘀等病理因素互结，阻塞脉络。而且在观察100例冠脉造影结果中发现，虚实夹杂占整个病例的57%，单支、多支病变及重度狭窄者以气虚痰浊和气虚血瘀多见。而邓老认为，胸痹的病机为本虚标实，心阴阳不足，痰瘀阻滞。

2 治则探幽

对于本病的治疗，韩仲国[8]常用分型论治。寒凝心脉，胸阳失展型，治宜温通散寒，振奋心阳；情志内伤，气机郁滞型，治宜宽胸理气，养血和营；痰浊内阻，心脉不和型，治宜涤痰化浊，宽胸止痛。张俊彪[9]等认为在治法上宜补益心肾，活血通痹，理气通络为主。治疗该病的关键在于通补并用。李涵[10]等认为本病的治疗大法宜宗“痛随利减”。“痛随利减”语出《医学发明·卷第二》：“通则不痛，痛则不通，痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣。”利者，通利也。东垣于后文云：“……究其痛在何经络之闭，以行本经，行其气血，气血利则愈矣”，此为实痛证证治纲领，亦为冠心病之治疗大法，对冠心病的治疗有着重要的指导意义。吴启相[11]认为对本病宜分型论治。心血瘀阻型，治宜活血化瘀，通络止痛；寒凝心脉型，治宜活血化瘀，通络止痛；寒凝心脉型，治宜祛寒活血，温阳通痹；痰浊内阻型，治宜通阳泄浊，豁痰降逆；气阴（血）亏虚型，治宜益气养阴，养心安神。卢渊[12]认为对本病的治疗，要分清标本缓急，急性期要以指标为主，缓解期要以治本为主或标本兼治。颜德馨[13]对心血管疾病的治疗十分重视阳气的重要性，对《素问·生气通天论》所云：“阳气者，若天与日，失其所致则折寿而不彰”和“气者返则生，不返则死”之说备加赞赏，强调温运阳气是治疗心血管疾病的重要法则，尤其对于一些危重的心血管病，更不可忽视温补阳气。而邓老认为胸痹确为本虚标实，本虚有心阳（气）虚、心阴（血）虚，标实主要为痰瘀。故治疗应当健脾化痰为主，佐以化瘀；化痰为先，祛痰为辅。

3 方药撷萃

对于本病的组方用药，周扬[14]常用舒血宁注射液10ml，加入250ml葡萄糖注射液，每日2次静脉滴注。郭子光[15]常用益气活血通络方治疗，药由黄芪、制首乌、川芎、丹参、葛根组成。方中以黄芪益气，“血为气母”，故用制首乌养血，旨在益气；川芎、丹参行血活血；妙在葛根的升散，型动，用之以减弱经络中阴血凝聚属静的性质，达到通经活血的目的。本方益气活血通络。主要用于气虚运血无力，血行瘀滞，心脉痹阻不通而发的心绞痛。刘中华[16]常用益气通脉汤治疗，药物组成：黄芪30g，党参15g，桂枝10g，丹参15g，当归15g，红花15g，赤芍10g，川芎10g，葛根15g，柴胡15g，桔梗15g，枳壳15g，牛膝15g，三七粉15g，炙甘草6g。每日1剂，水煎分早晚2次服。李辅仁[17]常用益心汤治疗，药物组成：党参20g，丹参20g，麦冬15g，五味子10g，龙眼肉10g，郁金10g，炒远志10g，菖蒲10g，柏子仁10g，瓜蒌15g，薤白10g，葛根10g，生黄芪20g。本方养心安神，化瘀通痹。用于治疗早搏、多发性早搏、心房纤颤、冠心病属于气虚血瘀型疗效颇为显著。颜德馨[18]认为在组方药阳时一定要注意温运心肾之阳。仲景《伤寒论》中通脉四逆汤、附子汤、桂枝附子汤等方均为温运心阳之剂。其中用人参、附子培元气以壮心阳，干姜散其寒，茯苓以利阴阳，桂枝、甘草，取其温和血脉，是方全赖附子大力，以拨乱反正，犹如日丽当空，群阴消散。还有万年青、茶树根有振奋心气，提高心率之功，也常加入处方中。关于解凝之剂，颜师独到经验为三七粉、血竭粉各1.5g和匀吞服，治心绞痛速效。也即“气通血活，何患不除”之义。急性发作时芳香开窍有速效止痛之功，也属温法范畴，颜老习以六神丸10粒含服或云南白药保险子2粒吞服，有立竿见影之效，均可供临床运用。王保星[19]常用血府逐瘀汤加减治疗，药物组成：当归9g，生地黄9g，桃仁12g，红花9g，枳壳6g，赤芍,6g，紫胡3g，甘草6g，桔梗5g，川芎5g，怀牛膝9g。加减：气虚者，加黄芪15～30g；气滞者，加柴胡12g；痰盛者，加瓜蒌10g。而邓老认为组方用药宜因地制宜，我国南方地区以痰浊为多，强调在仲景辛温通阳的基础上，加甘温健脾法，既益气，又温通化浊，仲景治胸痹方多温燥，不能久服，邓老主张以温胆汤加味为主方加减治疗。

4 验案欣赏

黄某，女，58岁。因胸前区闷痛反复发作5年余，加重1周入院，伴纳差，气短，胸闷，耳鸣，喉中痰多，疲乏无力，二便调，舌淡红苔浊，脉沉弱。经检查诊断为冠心病、心绞痛，高血压病Ⅱ期。曾服参苓白术散治疗，服药后腹泻，服右归丸则感胃脘不适。邓老会诊，诊断为胸痹，辨证属脾胃虚弱，痰湿阻滞。拟加味温胆汤治疗：竹茹、法半夏、胆南星各10g，枳壳、橘红各6g，茯苓、白术、丹参各15g，党参30g，薏苡仁20g，甘草5g。每日1剂，水煎服。

服上方7剂后，胸闷胸痛已不明显，纳食增加，精神好转，痰少。继续以上方调治月余，明显好转出院[20]。

5 大师心法

5.1 补气健脾重用六君从邓老此验案脉证可知，脾胃虚弱，痰湿阻滞是病机之关键。治宜益气补中，健脾养胃，化痰祛湿。故邓老在方中取六君子汤意（人参易党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、甘草）。方中党参甘温益气补中为主药；脾喜燥恶湿，脾虚不运，则每易生湿，辅以白术甘苦温健脾燥湿，茯苓甘淡平渗湿健脾，二药合党参以益气健脾；湿聚为痰，痰瘀互结，脉络瘀阻，配以陈皮、半夏化痰祛湿，通经活络为佐药；使以炙甘草甘缓和中。诸药合用，共奏益气补中，健脾养胃，化痰除湿，通经活络之效。脾胃健、痰湿除、经络通，诸症自愈。

5.2 祛痰通痹巧用温胆邓老认为，本病的成因乃“痰瘀相关，以痰为主”。而治疗冠心病一般多重视瘀血，而对痰浊这一病理因素关注不足。邓老根据临床实践，最早提出了“痰瘀相关”的理论，并认为痰为先导，由痰致瘀，以痰为主。津液停聚而为痰，血液滞涩则成瘀。津液与血液，二者同源，可分而不能分。痰和瘀相比，瘀为血分，痰则多属气分，因痰随气升，无处不到，而瘀血则相关固定。故痰瘀相兼，以治痰为先。所以，邓老在方中取温胆汤意（半夏、橘红、茯苓、甘草、竹茹、枳实易枳壳）加胆南星。方中半夏辛温而燥，最善燥湿化痰，陈皮辛苦温理气燥湿化痰，使气顺而痰消，共为主药；辅以茯苓、薏苡仁健脾渗湿，俾湿无所聚，则痰无由生，是兼顾其本之法；竹茹甘苦微寒，清热涤痰，胆南星味苦性凉，清热化痰；枳壳味辛苦性寒，宽中行气，消痰降痞。此三味药物共为方中佐药。这三味药物的配伍使用，邓老寓意尤深，一则考虑南方地域多湿热，其痰以湿热交炽为多；二则可制约其它温燥化痰药之热性，以成“温和涤痰”之意。使以甘草调和诸药。诸药合用，共奏燥湿化痰，理气和中，通经和络之功。组方贵在行而不竣，破不伤正，温而不热，凉而不寒。故全方温和畅利，轻灵通达，对痰湿痹阻心脉颇为适合。痰湿祛，经络通，百脉利，气血和，诸症自愈。

5.3 活血化瘀丹参收功邓老认为，冠心病患者之痰浊，往往出现较早，其后影响及血，方成痰瘀互结之局。从二者的因果关系来看，常常痰浊在前，为因；而瘀后在后，为果。因此，论治之时更要强调痰浊的先导作用，突出化痰为主，佐以祛瘀，二者有所偏重，而非等量齐观。据此观点，邓老在组方用药时用了大量的化痰药，而只用了一味丹参祛瘀药。这也是邓老经过多年临床观察和治疗反馈而形成的。就广东地区冠心病所见，脾虚痰盛者占有相当大比例，瘀血虽均有不同程度存在，但治疗时如果过用活血祛瘀药，往往脾胃更伤，痰不易化，而健脾化痰为主佐用活血，则可避免此弊。正因为如此，邓老才主张治疗痰瘀同病时重在化痰，辅以祛瘀。故在本方中在用多味化痰药的同时，只配用了一味丹参。本品降而行血，善入血分，能通血脉，化瘀滞、消症积，去瘀生新，行而不破，活中有养，故有“一味丹参饮，功同四物汤”之说。如此与祛痰药配伍，虽各有所偏，却相辅相成，共成祛痰化瘀，痰瘀同治，通经活络，宣痹止痛之剂。瘀血祛，经络通，心脉畅，其症自愈。

综上所述，可以看出，邓老调治此案，辨证精心，立法严谨，配伍缜密，用药巧妙入微，故方简效宏。如此之沉疴重症，用药仅7剂诸症大减，后稍事调理月余而愈。邓老妙手回春之术，足资借鉴。

[1]酒春慧,肖玮,崔丹丹.脑心通胶囊治疗冠心病心绞痛32例[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(8):99.

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[15]李剑颖,赵丹丹,杨建宇.国医大师验案良方·心脑卷[M].北京:学苑出版社,2010:99.

[16]刘中华.益气通脉汤治疗冠心病心绞痛80例[J].光明中医,2011,26 (4):709.

[17]李剑颖,赵丹丹,杨建宇.国医大师验案良方·心脑卷[M].北京:学苑出版社,2010:99.

[18]刘宏军.益气健脾养心法治疗冠心病心绞痛60例[J].光明中医,2011,26 (4):720.

[19]王保星.血府逐瘀汤治疗冠心病58例[J].中国中医药现代远程教育, 2010,8(15):50.

[20]李剑颖,赵丹丹,杨建宇.国医大师验案良方·心脑卷[M].北京:学苑出版社,2010:13-14.

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