医疗保险谈判的国际实践及对我国的启示

吴嘉怡 余伯阳

中国药科大学国际医药商学院，江苏南京 210009

随着医药卫生体制改革的整体推进，我国的医疗保障水平得到显著提高，大大地改善了人民群众对医疗服务的可及性。目前，我国基本医疗保险制度框架趋于完善，城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗三项保险覆盖人群已超过12.95亿，覆盖了全国95%左右的人口，全民医保的目标初步实现。然而，我国医疗保障的质量和层次还不算高，对医药费用的控制和对医疗服务效率的改善作用还没有显现，还需要进一步提升我国的医疗保障水平，将社会医疗保险由粗放化管理向精细化服务转变。为此，2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”[1]。同年，新版药品目录也首次提出医疗保险谈判机制的概念，强调目录调整需要探索与医疗保险谈判制相衔接的思路。谈判机制概念的提出顺应了我国医疗保险制度改革发展的要求。

“十二五”医改规划方案提出：“要加快健全全民医保体系。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制[2]。”这又为医疗保险谈判机制的建立与运用奠定了制度基础。目前，我国的医疗保险谈判实践还处于初级阶段，医疗保险谈判机制的建立是合理控制医疗费用的有效措施。发达国家是医疗保险谈判的先行者，本文将对美国、德国及欧盟等国家的医疗保险谈判情况进行总结，以期对我国谈判机制的建立有所借鉴。

1 我国医疗保险谈判的发展现状

引入第三方付费，进行第三方监督，是支撑现代医保的重要支柱，是发挥全民医保基础性作用的重要载体，是完善全民医保体系的重要内容。由第三方代表参保者以团购的优势与医疗服务提供方进行协商谈判，在博弈中找到医患双方的利益平衡点，使参保患者得到合理有效的治疗和性价比较高的服务是我国医疗保险制度改革的不懈追求目标。

早在20世纪90年代中期，我国进行社会医疗保险改革的同时就开始了对医疗保险谈判机制的探索实践。经过多年的实践探索以及政策的完善，当前我国对于医疗保险谈判的实践主要集中表现为两大方面：

首先，医疗保险谈判体现在医疗保险经办机构对于医疗服务提供方在定点协议、分级管理、付费制度以及服务质量等方面的谈判。政策层面上，主要强调社会保险经办机构与定点医院、定点药店之间的定点协议管理，这也是我国医疗保险谈判实践的主要表现形式。定点协议管理是指通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。在此框架下，各地纷纷进行了有益的探索。如“两江”试点之一的镇江市，其医疗保险谈判已运用到了医疗服务质量考核、结算付费制度、定点药店管理以及社区卫生服务多个方面[3]。

在付费制度改革方面，比较典型的有江苏淮安探索的总额控制下病种分值结算办法，形成了由医保经办机构协调，医疗机构之间自主协商总额预算的分配办法。再如，湖北鄂州通过加强谈判协议管理和稽核管理，促进“总量控制，基金预拨，单病种付费与定额管理相结合”的医保付费制度改革进程等[4]。这些地方结算办法的制订运用谈判机制往往能更好地实现支付制度改革的政策目标。

其次，医疗保险谈判的探索体现为医疗保险机构与药品（耗材）供应商的团购谈判。在目前医保目录的基础上引进对部分昂贵的创新药品的医疗保险谈判机制，如广东广州、山东青岛对肺癌分子靶向药开展了医保准入谈判，制药企业、医疗保险经办机构、医院和患者四方开展谈判，形成制药企业让利、医保部门承担部分费用、医院保证使用的新药支付模式，对于患者、企业和医保经办部门及医院而言，都具有积极的意义。

综上所述，我国医疗保险谈判虽然积累了一定的实践经验，但总体来看，基本还处于各地零散探索的初级阶段。目前，我国地方开展医疗保险谈判机制探索有总体设计文件的仅有成都市和镇江市[5]。医保谈判机制要想真正发挥调节价格、控制成本、提高质量、协调利益冲突的作用，由观念发展成为机制还需要多多总结和完善。

2 国外医疗保险谈判实践

2.1 美国管理型医疗保健模式中谈判机制的应用

在美国，医疗保障的提供主要是以自由市场经济为主导的，政府调控能力和力度都很弱。因而政府和社会都把控制医疗费用上涨的希望寄托于管理型医疗保健这一模式上。采用管理型医疗保健模式的医疗保险机构和公司很多，其中主要包括健康维持组织（health maintenance organization，HMO）和优先选择提供者组织（preferred provider organization，PPO）。

HMO是一种向自愿参加者提供综合医疗服务的组织，它既是医疗保险的提供者，又是医疗服务的提供者。在该组织中，医疗保险机构和医疗服务机构之间签订内部协议，这种内部协议既减少了保险机构与医疗服务机构之间的交易费用，也使医疗服务机构有了控制成本的激励。通过委托人和代理人之间的目标调整，使之趋于一致，减少了交易成本和监管成本，有效减少了大处方等医疗资源和医疗费用的浪费。

PPO于1982年首先在加州出现，它不受联邦政府管辖，是一种建立在价格竞争和占领医疗市场的基础上的有计划地提供医疗服务的组织形式。保险机构公开他们付给医生和医院诊疗费用的最高额，假如医生与医院愿意接受保险公司设定的诊疗费用，他们就与保险公司签合同，成为保险公司指定的优先提供者。医疗服务提供者同意降低服务价格（一般低于社会平均价格），并承诺限制使用某些高费用设施。参加者可以得到优惠服务和交纳低于一般保险组织的保险基金，使医疗保险组织和被保险者减少费用。医疗服务提供者在医疗市场的竞争中可以确保一定的业务量，控制患者流向，在价格上的损失可以通过就诊人数的增加而得到弥补。这种保险对投保人、医生、医院都有好处，医生可以多一些患者，患者可以省钱，保险公司帐单处理方便。在这里，作为一种重要的谈判手段的招投标机制是控制这一过程的核心，以发挥着主要作用。

美国管理型医疗保健模式的特点就是让保险组织成为“第三管理方”，与医疗服务提供方进行自由、公正谈判，协商确定医疗服务的价格、数量标准和费用支付方式，运用经济杠杆使医疗卫生资源实现优化配置，防止医疗机构提供过度服务，以发挥最大效用。

2.2 德国医疗保险中谈判机制的应用

德国是实行社会医疗保险模式的典型国家，其医疗保险机构都采取社会自治管理，不属于政府的行政事业单位。然而，联邦政府为支持谈判机制，特设立了协调行动委员会（半官方机构）来协调医疗保险机构与医生协会的谈判。医疗保险机构在全国总部一级设有理事会，在理事会下设立一个决策机构，吸纳了有关专家、雇主代表、工会方面代表等参加。通过三方面代表的谈判，一方面，保证了医疗保险所涉及的重要方面的意见能直接反映到决策机构，而且也使雇主可直接了解到法定医疗保险费用的使用状况，提高雇主缴费的积极性；另一方面，谈判过程还可以促进工会和雇主进行直接进行对话，从而兼顾了各方利益，保证决策能够得到各方的理解和支持。

在德国的医疗保险管理机构中，设立了医疗保险公司的医学服务部（MDK）专门为医疗保险公司提供专业技术咨询和建议，其管理委员会由各类医疗保险公司州协会管理委员会成员的代表组成，雇用专业医生为其工作。德国法定医疗保险的一些项目必须经过MDK的认可，公司才能承担该保险项目的费用。同时，医疗保险公司可以委托MDK进入医院或直接对被保险人进行医学检查。医疗保险公司的医学服务部是医疗保险公司内部监督管理不可缺少的专业助手，可以有效弥补其在医疗服务市场上的信息不对称。此外，德国个体医生组成医生联合会，作为医疗保险公司和个体医生间的中介组织，与医疗保险公司谈判决定医疗保险公司的签约医生资格标准、医疗服务的费用和报酬。

德国还通过运用医疗保险机构与医院、药厂的价格谈判机制使整体用药成本得到了有效地控制。德国的医疗保险机构在药品价格上享有很大的自主谈判权，可以直接主导与药厂、医院的用药和相关医疗服务的价格谈判。这样的好处是，一方面督促药品生产商尽可能提高生产效率以降低成本，另一方面也将通过竞争机制使药品的资源分配更加合理化和灵活化。

德国的医疗保险谈判机制主要是针对医疗保险药品进行的多步谈判过程。所有的疾病基金会按照确立好的药品参考价格支付费用。这种谈判机制综合了医院和保险机构的权益，权衡了医院、保险机构和患者三方的承受能力，保证一定的公平合理性。

2.3 欧盟跨国就医管理服务中谈判机制的运用

欧盟作为欧洲发达国家的区域经济一体化组织，其各成员国之间的医疗服务交往频繁。早在2006年，欧盟公民中就大约有4亿人次流动于欧洲其他国家。为更好地提高跨国就医的服务效率，欧盟建立了较为完善的管理体制，积极地将谈判机制引入了跨国就医的管理实践当中并产生了良好的效果。

欧盟跨国就医管理是由欧盟委员会牵头领导，它主要负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议。另外还设立了社会保障委员会（social protection committee，SPC）和经济政策委员会（economic policy committee，EPC）为跨国就医提供政策咨询服务。为保障谈判的推进，欧洲委员会建立了一个由各成员国的专家组成的医疗服务和医疗保障高层专家工作组（the High Level Group on Health Services and Medical Care），具体负责解决欧盟患者流动问题进行谈判。谈判的进行都有适用各成员国的法律和制度予以保障。欧洲议会听取和审议欧盟委员会报告执行进度以及制定部分社保法规，社会保障委员会对政策进行审核，依据多数通过原则，政策通过之后成员国就需要对自己国家的政策做出一定修改，成员国也可以向欧盟委员会推荐政策；欧洲法院受理一些不在欧盟《欧共体1408/71号条例》（regulations EEC No.1408/71）和《欧共体 574/72 号条例》（regulations EEC No.574/72）规定范围内的公民医疗服务方面的特殊案例。

3 国外实践对我国的借鉴

反观我国，当前医疗保险谈判机制仍处于起步阶段，只有部分省市对医保谈判的运用进行了一些探索，但总体进展迟缓障碍重重[6]。结合国外的实践经验，对推进我国谈判机制的建设提出以下政策建议：

3.1 实行政事分开、管办分离的医疗保险谈判机制

目前，我国缺少独立于政府的中间机构，从临床质量效果、经济学角度对药品的临床效果与成本进行全面分析[7]。医疗保险谈判机制追求的是医疗服务市场和药品市场价格的合理性。

国外医疗保险谈判大都是在市场经济作用下，医疗机构和医疗保险机构的广泛协商形成的公平竞争，既考虑医疗保险的超支压力，同时又兼顾医疗服务提供者得到合理的补偿。我国的医疗保险谈判机制必须实行政事分开、管办分离，明确责任，保证医保药患各方能够积极主动、公平有效地参与谈判。

3.2 建立公平合理的医疗保险谈判路径

谈判是指有关各方为了自身的目的，在一项涉及各方利益的事务中进行磋商，并通过调整各自提出的条件，最终达成一项各方较为满意的协议这样一个不断协调的过程[8]。医疗保险谈判属于合作型谈判，因此医疗保险谈判要采用合作型谈判策略。谈判没有输赢，所有谈判者都可能是赢家。

我国目前没有形成明确的可接受的顶层设计，明确谈判的规则、程序是十分必要的。一方面，国家可以出台医疗保险谈判的指导性政策，促使医疗保险谈判积极地开展起来；另一方面，从国外医疗保险谈判实践中吸收经验，改革医疗保险机构的供方支付方式。通过各方协调，积极探索适合我国国情发展的公平合理的医疗保险谈判路径。

3.3 加强医疗保险谈判能力的培养

随着全民医保时代的到来，医疗保险服务管理越来越复杂，需要更多的专业人才加入该工作的行列。国外的医疗保险谈判不可或缺的经验就是大量的人力、人才资源。

医疗保险经办机构作为谈判主体方，要加强自身建设，包括“团购实力”、经办能力，谈判能力的建设，增强自身在医疗市场中应有的信息功能和威慑功能，才能提高自身在谈判机制中的筹码，维护参保人的利益，更好的控制医疗费用，提升社会的医疗福祉水平。

同时，定点的医疗机构也需要加强医疗保险谈判的教育，针对自身特点，重点加强谈判内容、协议签订、履行及医疗费用管理控制方面的培训，改善协作方式，提高服务效率。

3.4 健全医疗保险谈判的配套机制

医疗保险谈判事关广大参保群众的切身利益，必须确保谈判的公平、公正和公开[9-11]。因此，要建立与谈判机制相配套的监督约束机制。以廉政教育为基础，增强社会医疗保险业务管理干部廉洁从政意识。以规范医疗保险谈判规则和程序为出发点，建立健全监督责任体系。以各种资源为依托，形成医疗保险谈判的监督制约整体合力。

在医疗保险谈判中尽管双方都会努力使谈判合作成功，但也会遇到一些冲突，使谈判进入僵局。我们要努力使冲突避免发生，但也需要有有效合理的谈判冲突解决机制来协调医疗保险谈判各方行为，能使谈判顺利进行，最终达成合作协议[13-14]。一方面，各谈判方可以从对方的角度来考虑问题，通过自设努力化解冲突；另一方面，采取第三方介入解决冲突，建立冲突管理系统。

4 小结

总的来说，国外医疗保险谈判实践都显示医疗保险谈判是一个需要花费大量人力、物力、财力和时间的工程，我们要有科学的政策思路从经济价值和公共管理方面进行探索。要通过积极的谈判来充分发挥医疗保险的“团购效应”，通过平等的协商来协调和平衡各方利益，通过医疗保险方的积极谈判从外部促进服务提供方的改革，从而推动整个医药卫生体制改革。

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