正确理解病案首页信息内涵 提高病案首页填写质量

郭 风 王海宁

1.大连市妇产医院，辽宁大连 116033；2.大连市中心医院，辽宁大连 116033

正确理解病案首页信息内涵 提高病案首页填写质量

郭 风1王海宁2

1.大连市妇产医院，辽宁大连 116033；2.大连市中心医院，辽宁大连 116033

病案首页上的信息是一份病案内容的高度凝缩，是做好病案统计、病案借阅、参考及再利用的向导。对病案首页，卫生部有专门规定，并于2011年进行第3次修订。本市要求各级医院自2012年1月开始执行卫生部的新规定。正确理解新医案首页各信息栏的内涵，无疑是做好这项工作的首要前提。。

病案首页；信息项；信息输入；质量

病案首页是病案信息的核心部分，涵盖了患者的基本情况以及患者接受诊疗的疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息，从病案首页提取的信息是医疗统计数据最主要的来源[1]。正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。但在实际工作中，病案首页存在误填、漏填的问题，特别是2012年新病案首页实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，填写不正确的情况时有发生。本文针对2012年本院临床医生在填写新病案首页中常见问题进行归纳和分析，并采取针对性措施加以改进，进而提高本院新病案首页信息填写质量。

1 病案首页填写主要存在的问题

1.1 自然情况

患者自然情况信息漏填居多，如关于患者地址方面的信息。从填写情况来看，漏项很多，绝大多数只有户口地址，有的甚至户口地址也空缺；在填写的户口地址中大多缺乏街道地址。通过患者的自然信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。另外，病案管理系统对街道地址的录入具有强制性，否则首页信息就无法保存，地址缺项也给病案录入工作带来了困难[2]。

1.2 职业

患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写 “不详”的比例较高，使职业分类失去意义。

1.3 入院病情

新的病案首页取消以往存在的“病情转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”信息，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度[3]。本院是妇产专科医院，其中，妇科疾病的入院情况比较容易理解和判断。产科的情况则需要根据实际情况区别待之。如主要诊断为胎头下降阻滞，入院情况应填数字，有的医生填“1”，有些医生填“4”，即入院后新发生的疾病。数据“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视[3]。因此，这个选择是错误的。产科分娩过程可能出现的各种情况，如是否存在梗阻性分娩，是否存在第一、第二产程延长，活跃期是否停滞，是否需要分娩阵痛，保胎过程能否成功等，这些情况都存有不确定性，即使发生也实属正常。因此，我们认为相比之下填写“2”、“3”更为符合实际，很多医生虽然选择“2”和“3”，但也并不十分清楚其中的含义，只是权衡之下做出的选择。

1.4 手术级别

手术级别的填写为医院加强分级手术管理提供了数据来源。填写中常见的错误：一是没有根据具体情况填写，如子宫下段剖腹产的手术级别在正常情况下是“二级”，但伴随子宫肌瘤的剖腹产、中央前置胎盘、畸形妊娠子宫的剖腹产等属于复杂的剖腹产手术[4]，手术难度会加大，手术级别应更高。同样妇科的子宫肌瘤手术等也存在同样的问题，不同部位的肌瘤核除手术及术式的不同，手术级别也不尽相同；二是对同次手术，不同术式的手术级别的填写不明，如患者出院主要诊断是输卵管积水，其他诊断是盆腔粘连，手术方式是腹腔镜下输卵管切除术、腹腔镜下盆腔粘连（重度）松解术，前者手术级别是二级，后者则是三级，但对同次手术多种术式的手术级别的填写应该综合考虑，不能只考虑单个术式。

1.5 切口类型及愈合等级

外阴侧切的切口类型和愈合等级正确的写法应是Ⅱ/其他，“其他”是指出院是未拆线或无须拆线。外阴侧切的切口是不用拆线的，故愈合等级应选择“其他”，很多医生在这个项目上填写为“甲”。

1.6 离院方式

离院方式涉及转诊预约，也可以由此判断病情的转归。如选择医嘱离院，可以理解为疾病已治愈，达到出院要求；选择医院转院，可以理解为疾病好转，但需要到其他医疗机构进一步治疗；当患者的病情未治愈或未经治疗，但患者却要求出院或逃跑，离院方式应选择“非医嘱离院”[5]。这不仅是统计的需要，同时也涉及一些责任问题。但多数医生认为，即使是患者要求出院，医生也开具出院医嘱，故离院方式选“1”。

1.7 再住院计划

是否有出院31 d内再住院计划涉及医疗保险的支付和医院医疗水平的体现。但99%的病案首页在这个项目的填写上均为“无”。笔者认为，妇科锥切后再入院做广切的患者、癌症患者术后的化疗以及产科患者在妊娠36周入院观察、治疗后离院，会再次来院分娩的患者，均属于有31 d内再入院的计划，应选择“有”，“无”显然是不符合实际的。

1.8 病理诊断

病理诊断的标本编号有空缺，除了医生漏填外，更主要的原因是一些良性疾病的术后病理报告单的回报较晚，医生无法填写所致。这主要是与本院床位周转快，患者平均住院时间短有关，特别是腹腔镜手术的开展，患者术后在院时间明显缩短[6]。

1.9 肿瘤信息项目

肿瘤信息项目填写不全。无论是新、旧首页，肿瘤的分级、分期等内容都是非常重要的信息，但漏填现象较严重。肿瘤信息的漏填，给肿瘤信息检索工作带来诸多不便。如临床医生要求病案统计人员检索出Ⅲ期的卵巢癌，在病案信息系统现有的检索功能下，若单纯从疾病诊断上来检索，较难检精准地检出；若结合肿瘤的分级和分期等信息，则较容易准确地检索到相关病例。

2 产生原因

2.1 入院登记人员责任心不强

病案首页患者的基本信息基本是由住院处询问录入，由医院的HIS系统传输形成。但遇到患者没带身份证等有效证件，入院登记人员不仔细询问，责任心不强，填写较为随意，造成病案首页基本情况不详细、不准确，甚至失真。

2.2 医生对新病案首页内涵理解不够，填写标准掌握不好

很多医生没有真正理解好新病案首页每一个项目的内涵，对出院诊断的“入院情况“、“手术级别”的填写认识模糊，虽医院已下发手术级别填写标准，但因临床工作繁忙，对手术级别的理解和判断没有很好地消化吸收，造成误填。对是否“31 d有再入院计划”等项目的填写意义认识不清。

2.3 病案统计信息系统不完善

对患者自然信息主要是医院的HIS传输，但由于系统的不完善，传输来的数据不完整，病案人员不了解真实信息，往往不填某些项目，对非填不可的项目，只能随意填写，影响了信息的准确性。

病案录入人员录入时完全遵从医生填写的信息进行录入，对错误的信息缺乏必要留意和有效的识别、矫正，故而把错误的信息录入到电脑中。

3 改进措施

3.1 重视医务人员的培训

对全院医生进行新病案首页填写标准和要求的培训，使其不仅认识到病案首页填写的重要性，还要理解首页信息项目的真正含义，并知晓如何正确填写。将病案首页信息的填写标准和要求纳入到岗前培训中去。医务科将学习国际疾病分类列入医院的培训计划[6]，组织医生学习ICD-10、ICD-9-CM3基本知识和编码规则，要求他们尽量按照疾病诊断的命名和主要诊断的选择原则填写诊断。

3.2 加强病案人员的管理

病案室要定期开展科内业务学习，及时掌握病案首页信息相关的内容和知识的最新进展，提高对首页信息的分析判断能力。病案室编码人员要养成阅读病案的习惯，挖掘疾病诊断和手术治疗的深层次信息。同时，应增强责任心，加强自查，减少录入时的漏项和错项。

3.3 建立病案首页信息填写的反馈制度

病案室不仅是病案首页信息的录入科室，同时也是管理科室，要及时向临床医生反馈病案首页信息填写中存在的问题，对问题进行总结归纳，要求临床科室整改[7]。

3.4 重视病案信息管理

医院管理者要重视病案信息管理，将病案首页信息的填写质量纳入考核当中，病案质控医生检查病案首页填写质量，将缺陷情况定期上报医务科，由医务科酌情给予相应的处罚。

3.5 及时完善软件数据

医院应及时完善软件系统，保证HIS系统自动传输的信息准确无误。

3.6 尽快实行电子病案

电子病案的实施不仅可以杜绝临床医师在病案首页填写的漏项和不合理现象，而且还会减少录入错误。

综上所述，新病案首页的应用体现了时代发展和医疗改革的深入以及医院管理的加强，因此，临床医生应充分认识正确填写的重要性，理解好每一项病案信息的内涵，认真填写病案首页信息，使病案资料正确完整。病案人员认真负责，完整录入病案首页，同时医院也要不断完善信息技术，尽早实现电子病案，形成一份完整、准确、有效的病案信息，统计数据才会更有价值。

[1]张蓉.正确填写病案首页 有效利用病案信息[J].中国病案，2011，13（6）：29.

[2]钟慧茹.电子病案首页中存在的问题与对策[J].中国现代医生，2007，4（22）：43-44.

[3]吴韫宏，伍伟锋.病案首页二十年三次修订之对比[J].中国病案，2012，13（2）：7.

[4] 张海燕.手术分级的实施与思考[J].中国病案，2011，12（6）：24.

[5]刘爱民.关于2011版新病案首页填写说明[Z].北京协和医院病历书写规范和法律风险防范培训班，2012.

[6]关国琼，杨世标.医院统计报表数据的常见问题分析[J].中国病案，2011，12（11）：52.

[7]古莲香，刘丽青.临床医师首页填写质量问题分析[J].中国现代医生，2009，47（29）：109-110.

Correctly understanding of meaning in data items on cover sheet of medical cases and making data input correspondingly

GUO Feng1WANG Haining2
1.Dalian Obstetric and Gynecology Hospital in Liaoning Province,Dalian 116033,China;2.Dalian Municipal Central Hospital in Liaoning Province,Dalian 116033,China

The dada shown on the cover sheet of a medical file is the highly concentrated abstract of its contents,and a leading guide for the information statistics,retrieval,reference and reuse of the file.The State Health Minister has issued a document specially focused on this matter,and made the third revision of it in 2001.All the hospitals in Dalian are required to implement of this newly revised specification from January of 2012.Of course,the properly understanding of the meaning of all the information columns on the cover sheet of medical cases is very important for the quality of the preparation of cover sheets of medical files.

Cover sheet of medical cases;Data items;Data input;Quality

R197.3

C

1674-4721（2012）11（a）-0168-02

2012-07-12 本文编辑：陈 俊）