喉结核的临床探讨

陈春光

结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最多见，耳鼻咽喉头颈外科结核常继发于肺结核或胃肠结核，原发者少见。20世纪50年代以来，我国结核病总的疫情虽有下降，但因人口众多且流动性大，各地区控制疫情不均衡，仍为当前一个重要的公共卫生问题，是全国十大死亡病因之一，应引起医务工作者的高度重视。耳鼻咽喉头颈外科结核的诊断应根据病史及局部检查所见，结合胸部X线摄片以及活体组织检查一般均可确诊，必要时可做结核杆菌培养及动物接种试验。治疗以全身抗结核药物治疗为主，局部治疗为辅。在耳鼻咽喉头颈外科结核中以喉结核最为多见，咽结核次之，耳结核再次之，而鼻结核相对最少见。现将1993年5月-2011年8月本院诊治的29例喉结核报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1993年5月-2011年8月本科共诊治喉结核29例，其中男16例，女13例，男：女比为1.2：1；年龄20~71岁，平均46.5岁。所有病例均行喉镜检查，疑为本病时应作胸部X线摄片，但应警惕少数患者肺部亦可无阳性发现，或仅有钙化灶或陈旧性病灶。细菌学检查包括痰液集菌涂片查抗酸杆菌、细菌培养等，前者简便易行，但阴性结果不能否定诊断；后者耗时太长。而以PCR、DNA和rRNA探针为代表的结核病基因诊断技术在临床广泛应用尚待时日。故本病的确诊仍依靠病变组织的病理学检查[1]。

1.2 临床症状 喉结核的首发症状为声嘶，其次为不同程度的喉痛与异物感，有的有咯血、颈淋巴结肿块、冷脓肿伴颈椎结核[2]。

1.3 喉部检查 29例患者均行纤维喉镜检查，镜下病变多为增生性病变[3]，呈肉芽或结节性肿块，黏膜局限性或弥漫性充血肿胀，表面糜烂、渗出、不规则的溃疡，病变黏膜苍白水肿。

1.4 X线及实验室检查 29例均行胸部DR检查以及颈椎DR检查，必要时行CT检查。所有患者均进行血沉、涂片查菌、结核菌素试验和活体组织病理检查[4]。

2 结果

29例喉结核主要症状为声嘶和喉痛。声嘶开始较轻，以后逐渐加重，晚期可完全失声。喉痛于说话及吞咽时加重，软鼓膜受累时疼痛尤剧。喉部病变广泛者，可因肉芽或增生性病变组织，以及黏膜等引起喉阻塞，出现吸入性呼吸困难。喉镜检查时见黏膜肿胀，或充血，或苍白，可有虫蚀状溃疡，溃疡底部为肉芽及白膜，会厌可增厚、水肿，肿胀增厚之会厌可因严重溃疡的破坏而致部分缺损。喉部结核性肉芽肿或结核球等增生性病变，易被误诊为息肉或肿瘤。喉软骨冷性脓肿向外穿破后久治不愈，颈部可见瘘口[5]。根据近期文献报道，喉前部受侵的现象逐渐增多，如声带的前2/3段、会厌等。因此，结核病变可发生于喉的任何部位。颈部可触及单个淋巴结。治疗抗结核治疗为主，必要时手术治疗。

3 讨论

结核病虽以肺部结核病为主，但也可以发生于耳鼻咽喉及颈部淋巴结。近年来，结核病的发病率在我国和世界范围内有回升趋势，耳鼻咽喉结核病疫情的变化也同样受到了关注。在耳鼻喉咽结核中，喉结核最多[6]。喉结核病理变化可分为三种类型。(1)浸润型：黏膜局限性充血、水肿，黏膜下有淋巴细胞浸润，形成结节。(2)溃疡型：结核结节中央发生干酪样坏死，形成结核性溃疡，常伴有继发性感染。其特点是溃疡周围有不整齐的潜行边缘。病变发展可侵及喉软骨膜，发生软骨膜炎。(3)增生型：晚期浸润病灶纤维组织增生，病情好转时，可呈瘢痕愈合，部分病灶形成结核瘤[7]。过去患者常常并发晚期空洞性肺结核，喉结核好发于喉的后部，以及声带、室带、会厌等处。本病早期症状为喉部灼热、干燥等，声嘶为主要症状，开始轻，逐渐加重，晚期可完全失声[8]。常有喉痛，吞咽时加重，软骨膜受累时喉痛尤剧。喉部病损广泛者可因肉芽增生及软组织水肿而出现呼吸困难[9]。喉结核也已很少出现典型的咽喉疼痛或吞咽痛。此外尚有肺结核的症状，如咳嗽、咳痰、发热、消瘦及贫血等[10]。过去喉结核病变多为重度苍白水肿，喉镜检查可见喉部黏膜苍白，溃疡呈虫蛀状，边缘不整齐，底部有肉芽增生，会厌水肿、增厚[11]。由于活动性结核病易造成术后严重并发症，因此多视其为手术禁忌，喉结核的治疗仍以系统性抗结核治疗为主，手术治疗为辅。但手术治疗应严格掌握适应证，具体来说，诊断性和急救性手术对深部病变的确诊及急症患者的救治有着十分重要的作用，而残留病灶的手术治疗则对抗结核治疗不佳的喉结核具有积极意义，可大大缩短抗结核治疗时间。喉结核的治疗以全身治疗为主，应注意支持疗法和发音休息，出现严重呼吸困难时应早期作气管切开术。治疗具体步骤：(1)全身抗结核药物治疗，常用药物有：①异烟肼；②链霉素；③利福平；④乙胺丁醇；⑤对氨基水杨酸钠。应注意早期用药，联合用药，病情轻者两种药物、重者三种或四种药物联合应用。(2)局部治疗，雾化吸入。(3)支持疗法，注意全身及喉部休息，减少说话，增加营养。(4)手术治疗，出现喉阻塞者，必要时作气管切开术。(5)关于糖皮质激素的应用问题，过去严禁将其应用于结核病患者，但随着抗结核药物的不断开发和应用，以及对结核病免疫反应的新认识，目前认为，在强有力的抗结核药物的控制下，糖皮质激素在减轻过强的变态反应、改善重症患者的症状、促进病灶吸收等方面，具有明显的辅助作用。

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