Amplatz指引导管致主动脉撕裂、急性心包压塞1例

2012-01-29 15:46郭海平周文燕王与章佟秋燕郝金小
中西医结合心脑血管病杂志 2012年11期
关键词:心包开口造影剂

郭海平,周文燕,王与章,李 飒,佟秋燕,郝金小

1 资 料

患者,女性,年龄56岁。主因胸闷、胸痛5h入院。入院查体:生命体征平稳,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界无扩大,心率70次/min,律齐,心音低钝,未闻及心包磨擦音。心电图示:窦性心律 ,STⅡ、Ⅲ、aVF压低。肌钙蛋白阳性。入院诊断:冠心病、急性冠脉综合征。无心脏介入禁忌证,经与家属商议,给行急诊冠脉介入手术。冠脉造影结果显示:三支病变;左前降支、回旋支存在多处弥漫性狭窄,狭窄程度75%~80%;右冠开口变异,呈牧羊鞭样,近-中段存在99%狭窄,血流TIMI1级,决定干预右冠病变血管。在介入治疗过程中,更换JR3、JR3.5、JR4指引导管反复操作不能到位,后改用Amplatz导管到位后,注造影剂时发现右冠脉开口及近端处夹层,右冠窦造影剂滞留,从右冠开口-升主动脉-主动脉弓出现造影剂充盈。同时发现心包腔有造影剂滞留,此时微调指引导管,迅速沿导引导管送入BMW导丝至右冠远端真腔,再沿导丝送入4.0×15 mm,3.0×24mm金属裸支架覆盖右冠开口及近中段。再次造影主动脉夹层消失,但右冠开口周围仍有造影剂滞留,此时病人出现胸闷、心悸、心跳过速、恶心、呕吐、血压下降为60/40mmHg,立即撤回导管,给多巴胺维持血压,并成功行心包穿刺术,抽出100mL不凝血,心包压塞诊断成立。送入猪尾造影导管至心包内,用50mL注射器,间断抽出不凝血约3 000mL,并经过动脉鞘注入股动脉内。4h后从心包内抽出积血渐减少,患者症状减轻,血压、心率渐好转,6h后抽出血更少,间隔30min只能抽出20mL,8h后生命体征平稳,留置心包穿刺引流管送回病房继续观察治疗,其后每天从引流管内抽出20mL~30mL不凝血,一周后复查心脏超声未发现心包积液,拔出引流管,2周后出院。

2 讨 论

患者在介入过程中出现右冠开口至近端夹层、右冠窦,心包压塞等严重并发症,每一个并发症都会危及患者生命。首先在右冠开口植入支架,防止右冠夹层扩展导致右冠闭塞,另一方面覆盖开口撕裂处可使主动脉夹层入口闭合,防止主动脉夹层在血流冲击下进一步扩大引起灾难性后果;及时的心包穿刺抽取心包积血并回注入动脉内,可减轻心包压塞症状,另一方面可防止血容量的丢失导致循环血量不足[1],是一种较好的治疗措施,该患者抢救成功。不足之处,应该在右冠植入支架时同时行心包穿刺术,可能为抢救赢得更多的时间。此患者出现严重并发症原因有:右冠脉开口变异,可能存在病变,造影时没有充分观察,指引导管导管到位困难,反复导管操作导致右冠脉开口及冠脉窦部损伤;Amplatzer1导管到位后,由于较强的支撑力对右冠口产生进一步损伤,右冠窦部撕裂扩大,在动脉血的冲击下形成主动脉夹层;在损伤部位血液向心包渗出形成心包积液,随着渗出量的进一步增多导致心包压塞。教训:冠脉造影后,已明确冠脉开口异常,应果断采用XBRC或SAL,不应用JR导管反复过多操作。操作手法应细腻,不应粗暴。

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