中医特色疾病管理模式对抑郁症患者依从性的干预研究

范竹青 裴 音 陈 杰 杨 婧 张 捷

1.首都医科大学附属复兴医院针灸科，北京 100045；2.首都医科大学附属北京中医医院身心医学科，北京 100010

抑郁症是一种高发病率，高致残率，高自杀率的疾病，在许多国家患病率逐年上升，已成为世界各国疾病负担的主要原因之一。目前，抑郁症的治疗中不仅存在治疗率低、漏诊率高等问题，其依从性差的问题也越来越得到人们的关注。有报道指出其误诊和漏诊高达45%[1]，大约50%经过诊断的患者会接受适当的抗抑郁治疗[2-3]，在接受治疗的患者中依从性差者约占60%[4-5]。治疗依从性与抑郁症的复发密切相关，服药依从性为影响复发的重要因素。国外许多研究表明[6-12]通过疾病管理可以提高治疗依从性，预防复发。本研究以中医“治未病”思想为核心，观察适宜我国国情的抑郁症中医特色疾病管理模式对抑郁症患者治疗依从性及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年5月～2010年8月在首都医科大学附属北京中医医院针灸科抑郁专台就诊的符合纳入标准及排除标准的60例抑郁症患者，根据就诊电脑号利用随机数字表，按1∶1的比例随机分为管理组（30例）和对照组（30例）。纳入标准：①符合世界卫生组织的《国际疾病分类》第十版（ICD-10）抑郁症诊断标准[13]；②年龄18～75岁；③24项汉密尔顿抑郁量表总分（HAMD）≥17分；④本次发作病程2～24周；⑤患者本人签署知情同意书。排除标准：①无法进行言语交流者；②有严重自杀风险的患者；③有痴呆病史者；④既往或目前诊断双向情感障碍者；⑤既往有明确精神病史或伴有精神病性症状者；⑥既往有物质依赖病史，包括烟、酒依赖者；⑦孕妇或哺乳期妇女。脱落标准：观察超过1个月随访不到的患者；没有按照中医特色管理方案执行者（记录脱落原因）。

1.1.1 中医特色疾病管理组

管理组30例患者接受为期24周的中医特色疾病管理，其中男 6 例（20%），女 24 例（80%）；年龄 22～72岁，平均（46.47±14.03）岁；受教育时间 6～23 年，平均（13.17±3.87）年；病程 1～6 个月，平均（3.77±1.72）个月；HAMD 总分 17～35 分，平均分为（27.03±5.42）分。

1.1.2 对照组

对照组30例患者接受为期24周常规诊疗模式下的综合治疗，其中男 8例（26.7%），女 22例（73.3%）；年龄 24～72 岁，平均（44.33±13.35）岁；受教育时间 6～19 年，平均（13.97±3.60）年；病程 1～6 个月，平均（3.37±1.61）个月；HAMD总分 19～35 分，平均分为（27.13±4.89）分。

两组患者年龄、病程、受教育时间、性别比例、病情严重程度的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方案

1.2.1 中医特色疾病管理组

1.2.1.1 团队组成 ①抑郁专台门诊医生：负责按照中国抑郁症治疗指南为患者提供治疗，根据抑郁专台抑郁症诊疗常规进行针灸治疗，为患者及家属定期提供抑郁症相关知识（以系列讲座、短信形式进行宣教），对患者定期复诊。②研究者：负责协助临床医生与患者建立联系；定期对患者进行半定式访谈及量表评估；定期与患者进行电话联系及信息发送。③联络会诊医生：负责疑难病例会诊，为诊断治疗方案提供咨询。

1.2.1.2 中医特色疾病管理模式 ①抑郁症中医特色教育。系列讲座每4周进行1次，共6次，每次讲座60 min。6次讲座题目如下：如何赶走你的抑郁、中医特色治疗帮你战胜抑郁和焦虑、情绪调节三部曲、护理抑郁患者的三大法宝、情志病的穴位按摩、学会应对压力、预防抑郁复发。中医特色疾病管理短信每周1次，共24次。抑郁症中医特色管理手册：随讲座发放相关内容的抑郁症中医特色管理手册以便自我管理。②综合治疗。西医治疗方案：根据抑郁障碍防治指南选择抗抑郁药物[14]。中医治疗方案：根据我院抑郁专台抑郁症诊疗常规进行治疗。（根据国家中医药管理局1995年《中医病证诊断疗效标准·郁病》进行辨证治疗。根据患者病情缓解程度调整药物用量及针灸治疗方案。③管理流程。第1～8周：患者每2周复诊1次；第9～24周：患者每4周复诊1次，或根据病情需要复诊。

1.2.2 对照组

医生按常规诊疗模式为患者提供综合治疗：西医治疗方案——根据抑郁障碍防治指南选择抗抑郁药物[14]；中医治疗方案——根据我院抑郁专台抑郁症诊疗常规进行治疗。

1.3 观察方法

观察周期为24周。入组后由研究员进行每4周1次依从性情况评估。

1.4 观察指标

治疗依从性：以自制问卷形式调查。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5软件对数据进行统计分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验和方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复诊次数及治疗时间比较

管理组复诊次数及治疗时间均较对照组多，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组复诊次数及治疗时间比较（±s）

表1 两组复诊次数及治疗时间比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.01

组别 复诊次数（次） 治疗时间（周）管理组（n=30）对照组（n=30）8.83±1.17*6.07±2.29 24.00±6.02*17.53±5.14

2.2 两组患者服药依从性比较

管理组30例患者均按照医生建议进行系统治疗，服用药物无停服情况、无自行减药情况，有个别患者出现漏服情况（漏服药物<3 d），均在短信互动、参加讲座及复诊时得到纠正。

对照组30例患者在第0～4周中，15例按照医生建议按时按量服药；4例因药物不良反应减药；7例因服药初期出现不良反应而停药，但复诊后又服药；4例出现漏服情况。第5～8周，20例按照医生建议服药；3例因症状好转出现停药情况，但复诊后又服药；7例出现漏服情况。第9～12周，18例按照医生建议服药；6例因症状改善出现减量服用情况；3例症状好转出现停药情况，其中2例停药后未再服药、未再就诊只接受电话评估，另1例因症状反复再服药物；3例出现漏服情况。第13～16周，18例按照医生建议服药；3例随着症状变化自行减药；5例症状好转停药，其中4例停药后未再服药、未再就诊只接受电话评估，另1例因担心复发再服药物；4例出现漏服情况。第17～20周，15例按照医生建议服药，3例自行减药；7例随着病情改善停药，其中6例停药后未再服药、未再就诊只接受电话评估，1例因症状反复再服药物；5例出现漏服情况。第21～24周，13例按时服药，5例自行减药，10例随病情好转自行停药且未再服药，2例出现漏服情况。经统计分析，在24周的观察时间里，管理组按照医生建议服药例数均较对照组多，差异有统计学意义（P<0.05或 P<0.01）。 见表2。

表2 两组患者服药依从性比较[n（%）]

2.3 两组患者接受针灸治疗依从性比较

管理组及对照组60例患者均接受了针灸治疗，管理组30例患者在前8周均按规定接受至少3次/周的针灸治疗。对照组30例患者在前4周有20例接受至少3次/周的针灸治疗，另10例患者每周针灸治疗次数少于3次；在5～8周有15例患者接受至少3次/周的针灸治疗，10例患者每周针灸治疗次数少于3次，5例患者因时间限制及病情好转等原因停止针灸治疗。经统计分析，管理组在前8周按要求完成针灸治疗的例数较对照组多，差异有高度统计学意义（P<0.01）。在9～24周，管理组坚持针灸治疗的例数均多于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表3。

表3 两组患者接受针灸治疗依从性比较[n（%）]

3 讨论

国内外许多研究表明，治疗依从性与抑郁症的复发密切相关，服药依从性为影响复发的重要因素，用药时间长和剂量充分的患者不易复发，反之则易复发[15-18]。Altshuler等[19]研究指出，停药时间越早，复发越快。本研究结果发现，在服药依从性方面，对照组不同阶段自行减药、停药、漏服药物的发生率偏高，并且得不到及时纠正；管理组患者未出现自行减药、停药的情况，少数人出现漏服情况但都得到及时纠正。在接受针灸治疗方面，前8周干预中管理组患者均按照建议完成针灸治疗，对照组有1/3～1/2的患者未按照医生建议进行针灸治疗，在9～24周，管理组坚持针灸治疗人数较对照组多。在复诊次数及坚持治疗时间方面，管理组较对照组患者的复诊次数多，坚持治疗的时间长。在24周干预过程中，管理组30例患者均未出现症状反复的情况，对照组30例患者中有10例患者症状反复。由此可见，对照组较管理组治疗依从性较差。中医特色疾病管理组在中医“治未病”理念的指导下，通过24周的系统管理包括“中医特色教育”、“综合治疗”、严格的“管理流程”，进一步加强了医患之间的沟通，建立了“医患治疗联盟”，赢得了患者的信任，坚定了患者的治疗信心，增加了患者对抑郁症相关知识的了解，从而提高了患者的依从性。既往有研究指出，健康教育[20-21]、系统的随诊、“医患治疗联盟”的建立对提高治疗依从性、改善治疗结果均有着积极作用[22-23]。因此，中医特色疾病管理为抑郁症患者大大降低了因依从性问题而对抗抑郁疗效产生的负面影响，同时提高了患者预防复发的意识。

管理组30例患者在24周的干预中，参加了6次系列讲座，阅读了24条中医特色管理短信，认真学习了中医特色管理手册内容，对抑郁症的服药常识、中医治疗理念、中医治疗方法、针灸治疗常用穴位及作用均有了较深入的了解，能够理解和接受所采用的治疗方法，并且能够按照医生教给的方法进行自我调节，如穴位按摩、饮食调整及规律睡眠等，改变了以往患者被动服从医生建议的治疗模式，使患者主动参与到治疗过程中，从而增加了患者治疗信心及坚持治疗的决心。管理组患者在应用抗抑郁药物同时应用了中药及针灸疗法，在治疗初期一定程度上减少了抗抑郁药物所引起的副作用，弥补了抗抑郁药物起效慢的不足，有利于提高患者对治疗的依从性。

由于时间、人力、物力等条件有限，本研究为小样本研究，仅对抑郁症患者做了24周的系统管理，未能完成一年、两年等长期临床跟踪，因此对于中医特色疾病管理模式减少抑郁症复发方面是否也有作用、有多大作用等问题尚不能提供临床依据，今后会在此方面进行更加深入的研究。

[1]周敏娟，姚立旗.综合医院心理疾患的误诊资源浪费情况及影响因素[J].中国行为医学科学，2006，15（2）：174-175.

[2]Simon G，Von Korff M，Wagner EH，et al.Patterns of antidepressant use in community practice[J].Gen Hosp Psychiatry，1993，15（6）：399-408.

[3]Lin E，Von Korff M，Katon W，et al.The role of the primary area physician in patients'adherence to antidepressant therapy[J].Med Care，1995，33（l）：67-74.

[4]Demyttenaere K，Enzlin P，Dewe W，et al.Compliance with antidepressants in a primary care setting：beyond lack of efficacy and adverse events[J].J Clin Psychiatry，2001，62（suppl 22）：30-33.

[5]李明，许晶.综合医院抑郁症治疗依从性的影响因素[J].中国康复理论与实践，2007，13（1）：79-80.

[6]Katon WJ，Seelig M.Population-based care of depression： team care approaches to improving outcomes[J].J Occup Environ Med，2008，50（4）：459-467.

[7]Kates N，Mach M.Chronic disease management for depression in primary care：a summary of the current literature and implications for practice[J].Can J Psychiatry，2007，52（2）：77-85.

[8]Van Leeuwen Williams E，Unützer J，Lee S，et al.Collaborative depression care for the old-old：findings from the IMPACT trial[J].Am J Geriatr Psychiatry，2009，17（12）：1040-1049.

[9]Andrew G.Should depression be managed as a chronic disease[J].BMJ，2001，322：419-421.

[10]Csm CH，Opolski M，Marshall C.Management of recurrent depression[J].Aust Fam Physician，2008，37（9）：704-708.

[11]AlexopoulosGS，BruceML，SchulbergHC，etal.Reducingsuicidalideation and depression in older primary care patients：24-month outcomes of the PROSPECT study[J].Am J Psychiatry，2009，166（8）：882-890.

[12]Unützer J，Tang L，Oishi S，et al.Reducing suicidal ideation in depressed older primary care patients[J].J Am Geriatr Soc，2006，54（10）：1550-1556.

[13]张明园.精神科评定量表手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，1993：122-203.

[14]江开达.抑郁障碍防治指南/中国精神障碍防治指南丛书[M].北京：北京大学医学出版社，2007：75-78.

[15]Montgomery SA.Long-term treatment of depression[J].Br J Psychiatry，1994，165（suppl 26）：31.

[16]Fawcertt J.Antidepressant：partial response in chronic depression[J].Br J Psychiatry，1994，165（suppl 26）：37

[17]张传芝.单次发作抑郁症复发率探讨[J].临床精神医学杂志，2003，13（5）：275-276.

[18]史静杰，孙海双，史静艳.抑郁症复发危险因素回归分析[J].中国健康心理学杂志，2006，14（4）：446-447.

[19]Altshuler L，Suppes T，Black D，et al.Impact of antidepressant discontinuation after acute bipolar depression remission on rates of depressive relapse at 1-year follow-up[J].Am J Psychiatry，2003，160（7）：1252-1262.

[20]Brown C，Battista DR，Bruehlman R，et al.Beliefs about antidepressant medication in primary care patients：relationship to self-reported adherence[J].Medical Care，2005，43（12）：1203-1207.

[21]叶二农，罗廷芳.系统理论教育在抑郁症患者中的应用研究[J].临床心身疾病杂志，2008，14（3）：235-237.

[22]Vergouwen AC，Bakker A，Burger H，et al.A cluster randomized trial comparing two interventions to improve treatment of major depression in primary care[J].Psychol Med，2005，35（1）：25-33.

[23]Frank E，Derel JM，Mallinger AG，et al.Relationship of pharmacologic compliance to long-term prophylaxis in recurrent depression[J].Psychopharmacol Bull，1992，28：231-235.