牵引手法熏法治疗下颈椎失稳60例

刘 波 孙义军 王向阳 苏小强 龚福太 西安市中医医院骨伤科（西安 710001）

颈椎失稳症又称颈椎不稳症，是指颈椎在生理载荷下，不能维持椎体之间的正常位置而出现过度或异常活动［1，2］。为了探讨三联疗法治疗退行性轻中度下颈椎失稳的作用，我科自2009年至2012年运用该疗法治疗本症共120例，现总结分析讨论如下。

临床资料本组120例，随机分为2组。治疗组60例，男24例，女36例；年龄25～54岁，平均40.2岁；病程1个月～5年，平均为10个月。对照组60例，男18例，女42例；年龄28～57岁，平均42.5岁；病程1个月～1年，平均12个月。病因有长期低头伏案工作者如教师、缝纫者、长时间打牌者、玩麻将习惯者及电脑操作者98例，有长期躺着看书、看电视等不良习惯者75例，枕高枕习惯者81例。2组病例均经X线报告：下颈椎椎体阶段性不稳。2组病例性别、年龄、病程等一般资料经统计学处理无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

临床表现 颈肩部疼痛、眩晕、头痛、活动不利、心悸、失眠、耳鸣、畏寒、肢冷、口干等症状。

影像学表现 X线测量：由2名高年资骨科临床医师和1名放射科医师按统一方法各自独立测量。X线以颈椎功能位（过伸、过屈）对颈椎失稳诊断具有重要意义。颈椎过伸、过屈侧位X线片上椎间滑移之和大于2mm，小于3.5mm并呈阶梯样改变者和／或角位移大于10°小于12°。无明显椎管管径狭窄。颈椎MRI：无较明显的颈椎间盘突出，无明显硬脊膜、神经根及脊髓受压，无明显脊髓信号改变。无明显黄韧带及椎间盘引起椎管狭窄。

纳入标准 符合下颈椎失稳症诊断标准；签定知情同意书；年龄18～60岁之间；对研究人员的治疗和评价有良好的依从性。

治疗方法目前一般公认治疗，均给予颈托固定治疗。颈托固定相对固定维持颈椎的稳定即可，不宜过紧或过松，以颊部能塞进两小指为宜，除睡觉和治疗时不戴，其他时间都必须配戴，疗程一般为1～2月。

治疗组（三联疗法组） 推拿手法 松解手法：患者取坐位，术者拇指平推，交替进行，并提捏肩背部，使相邻颈部肌肉放松，手法由浅入深，患者常有酸胀感。点按法：用拇指点按部位有：枕骨结节及其周围，棘突间隙、棘突旁、肩部正中斜方肌的前缘，肩胛骨的上角和肩胛冈下缘中点。穴位有风池、天柱、肩井、缺盆、天宗等。约5～8min。在肩井穴可用提拿法。

卧位轻重量牵引 患者取仰卧位，在颈背部加3～5cm高枕垫，每次牵引30min左右，每天1～3次，10d为1个疗程。牵引重量为自重的5%左右，一般男性从3～5kg开始，女性从2～3kg开始。角度多选择颈部前屈5°～10°。临床上应根据病人的年龄、性别、体质、病情（颈椎有无侧屈、旋转）而做各方向角度的调整，以患者感觉舒适能耐受为宜。

中药熏药 使用自制多部位复合制式熏蒸床，成分：葛根、艾叶、威灵仙各15g，独活20g，桂枝、制川乌、草乌各10g等，30min／次，1次／d，10d1个疗程，熏蒸时温度以患者舒适能耐受为度，避免烫伤。

对照组（牵引治疗）仰卧于平面硬板床上，颈部置于硬木枕中央，以病人舒适为准，然后套上枕颌牵引袋，进行床头牵引，挂上所需要的重量，牵引重量为3kg开始，按0.5kg标准牵引增加，最大不超过6kg，每次牵引20～30min，每天1次。

疗程：10次为1个疗程，2个疗程后统计疗效。

疗效标准临床疗效评定标 准根据White等评分标准及国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》评定［3］。临床痊愈：原有诸症与阳性体征消失，颈、肢体功能恢复正常，证候疗效指数≥90%，恢复正常工作与生活。显效：原有诸症与阳性体征基本消失，颈、肢体功能基本恢复正常，证候疗效指数≥60%但＜90%，基本恢复正常工作与生活。有效：原有诸症与阳性体征好转，颈、肢体功能改善，证候疗效指数≥30%但＜60%，部分恢复工作与生活。无效：症状体征无改善，证候疗效指数＜30%，不能胜任工作。证候疗效指数＝（治疗前症状体征积分和治疗后症状体征积分和）／治疗前症状体征积分和×100%。

影像学改变评定拟定标准 放射学测量颈C4～5。正常：X线侧位片示椎体向前移位＜1.5mm或相邻两椎体间成角＜1.5°；明显改善：X线侧位片示椎体向前移位≥1.5mm但＜2.5mm相邻两椎体间成角≥1.5°但＜6°；有改善：X线侧位片示椎体向前移位≥2.5mm但＜3.5mm或相邻两椎体间成角≥6°但＜11°；无变化：X线侧位片示椎体向前移位≥3.5mm或相邻两椎体间成角≥11°。

统计学方法 两组病例的均衡性检验：用χ2检验t检验或秩和检验；临床疗效分析：治疗前后自身对照的计量资料采用配对样本的t检验；两组疗效的比较用秩和检验、t检验、CMH检验；统计学分析SPSS15.0统计软件包进行。有关检验给出检验统计量及其对应P值，认为P＜0.05的差异有统计学意义。

治疗结果两组患者疗效比较 由表1可见，治疗组治愈率和总有效率分别为40.0%和92.6%，对照组分别为16.3%和86.1%，经统计学Ridit分析，差异均具有统计学意义（P＜0.01），提示治疗组疗效优于对照组。

表1 两组患者疗效比较

两组患者治疗前后颈椎稳定性比较 由表2治疗组与对照组颈椎不稳节段X线测量结果比较 。

表2 两组患者治疗前后颈椎稳定性比较

表2 两组患者治疗前后颈椎稳定性比较

测量项目 治疗组n＝60对照组n＝60合计n＝120角位移（度）水平位移（mm）7.42±2.472.30±0.557.86±3.452.25±0.657.68±3.222.27±0.63

根据以上结果可见，两组患者治疗前角位移和水平位移比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明两组患者治疗前颈椎稳定性基本相同。两组治疗后角位移和水平位移分别与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），表明两组患者经治疗后颈椎稳定性均有改善。然而治疗组治疗前后差值与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），表明三联疗法治疗对患者颈椎稳定性改善较牵引治疗更明显。

讨 论有研究证实［4］在实施手法后，椎体、椎间盘、小关节及项韧带的应变应力均有不同程度的下降，而刚度则呈现不同程度的上升，从而调整了颈椎的静力性平衡，增强了颈部的稳定性。同时点按手法前的放松手法及快速扳动都可以使肌肉的异常张力恢复正常，从而解除动力性失稳因素。中医认为“按能温通，通则不痛”，该手法可疏通经络、调和气血、滑利关节，消除或缓解肌肉紧张与痉挛、松解粘连、改善局部血液循环与代谢，给予脊柱外源性支持，恢复外源平衡。而该手法的优势是在于针对性强、定位准确、关节被动活动范围小，具有操作简单、疗效可靠、安全系数高的特点，值得在临床上加以推广运用。

采用卧位轻重量牵引治疗［5］，不仅患者感到舒适，而目颈椎的静力性负荷压力（即头颅）得到解除，患者颈肌更易放松。颈椎在后伸状态下脊髓神经根及颈后方的肌肉韧带处于松弛状态，牵引力作用于椎体本身不会加重对肌肉韧带的副损伤，同时后纵韧带紧张椎间隙前方开大，髓核有向前移之势，不会引起椎间盘后方的纤维环损伤，颈椎后伸横突之间的距离缩短，牵引力不会作用到椎动脉，也不会影响到血液供应有利于治疗。

中药熏药可以解除肌肉痉挛，恢复对称的肌力平衡，改善血供，促进局部炎症的吸收，恢复韧带形态结构及固有调节功能，使颈椎稳定得以维护。

因此通过三联疗法可直接纠正椎间关节的失稳状态，逐渐恢复颈椎的正常生理曲度，恢复颈椎内外力学平衡，从而达到治疗目的。在临床应用中安全简便无副作用收到了较好的效果。

［1］HoutT.Effect of partial disectomy on the stability of the lumber spine［J］.Chinese Medical 1990，103：396.

［2］NgHW，Teo EC，LeeKK，etal Finite element analysis of cervical spinalinstability under physiologic loading［J］.Spinal Disord Tech，2003，16：5565.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社1994：186.

［4］王 乾，朱立国，高景华，等.旋转手法治疗神经根型颈椎病的疗效观察［J］.中医正骨，2009，21（6）：409－411.

［5］王向阳，王有宇.推拿轻重量牵引颈托固定治疗颈椎不稳症342例［J］.陕西中医，2010，31（2）：217－218.