整合心理疗法治疗32例强迫性神经症

王 祥

强迫性神经症是以强迫观念，强迫冲动或强迫行为等症状为主要表现的一种神经症，国外报告的患病率为0.1‰～2.3‰(Carey 等，1980)，我国为0.3‰(1982)［1］。药物治疗的总体有效率不高，随着近年来国内外对其相关问题的研究，各种心理疗法亦应用于临床。我们使用整合心理疗法较长时间治疗强迫性神经症，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 为我院2009～2011年心理门诊患者中符合ICD-10 强迫性神经症诊断标准者32 例，男12 例，女20 例，年龄18～56岁，平均年龄(32.4 ±8.96)岁。23例已婚，9例未婚，1例离异。所有患者均缓慢起病，病程8～64 个月，仅2 例曾有完全缓解的间歇期，其他呈波动病程。18 例患者病前为强迫性人格，13 例患者可有明确诱发因素:亲人因病逝去3 例，恋爱受挫2 例，工作环境及压力3 例，其他不良精神刺激5 例。临床表现为单纯强迫思维者6 例，强迫行为者7 例，强迫思维和强迫行为同时存在者19 例。

1.2 方法(1)所有患者均自愿接受治疗，并且有良好的治疗依从性，家属能够遵医嘱配合督促完成治疗师布置的家庭作业并作相关记录。(2)21 例伴有明显焦虑、抑郁情绪的配合使用帕罗西汀20 mg/d，不使用其他抗精神病药物。(3)治疗16 周进行疗效评定，前4 周每周面诊2 次，第5～16 周每周面诊1 次，疗程完成后继续采用面诊，电话及信件等方式进行心理治疗的指导及随访。(4)详细了解患者的成长及健康状况，性格特征，社会环境因素，曾遇到的不良生活事件以及本病的发生发展过程等，采用类似心理分析的“自由联想”，也就是我们研究的“指导联想”，即倾听患者的创伤经历，帮助他们找寻“心理症结”，并认识由此产生的无意识保护行为，通过认知领悟和行为矫正的方法，促使他们建立新的健康的认知和行为模式。(5)16 周的治疗分三个阶段:第一阶段为指导联想阶段(0～4 周)。让患者在一个安静，光线和温度适宜的房间内(专用的心理治疗室)，平躺在沙发上，治疗师应用专业的指导语，帮助患者打消顾虑，平静心情，鼓励患者回忆创伤前后的原始想法，并将它叙述出来，不要因为害怕难为情或是怕他人感到荒唐离奇而刻意加以修改，同时让患者回忆童年起所遭遇到的一切经历或精神创伤与挫折，从中发现与病情有关的心理因素。治疗师从获取的资源中帮助患者分析“心理症结”即分析患者无意识的心理防御机制，以及源自于本我的自我保护行为。第二阶段为认知领悟阶段(4～8周):治疗师采用团体咨询的方式集中为患者讲解心理学基本理论基础知识，内容主要为弗洛伊德的精神分析，马斯洛的需要层次理论以及巴浦罗夫的条件反射理论。帮助患者认识本我的无意识心理防御机制，从而领悟现实中自我的病态行为模式产生的机理。第三阶段为行为矫正阶段(8～16 周)。此阶段治疗师采用行为矫正的方法，如厌恶，暴露，系统脱敏，冲击及示范操作等疗法针对不同时期患者的靶症状加以矫正，同时对健康的行为模式加以鼓励，病态行为加以惩罚，从而促使健康行为模式成为自我的习惯，替代病态的行为模式，达到治疗目的。面诊时要求治疗师耐心聆听患者的陈述和意见，对患者提出的困惑予以解释和帮助，同时要求治疗师要让患者认识每一治疗步骤的意义和要求，检查家庭作业记录，给予肯定和支持，建立相互信任、平等友好的治疗联盟。

1.3 疗效评定(1)痊愈:症状完全消失;(2)显著进步:症状大部分消失，程度明显减轻;(3)进步:症状部分减少或程度稍减轻;(4)无效:症状无变化或较前加重。所有患者治疗前后进行SCL-90 的评定比较。

2 结果

治疗16 周临床疗效评定:痊愈12 例，显著进步11 例，进步6 例，无效3 例。总体有效率71.87%。治疗16 周前后SCL-90 评定比较详见表1。

表1 治疗前后SCL-90 评分比较(±s)

表1 治疗前后SCL-90 评分比较(±s)

项目治疗前治疗后t 值P值躯体化1.97±0.641.51±0.572.571＜0.01强迫1.95±0.721.56±0.731.807＜0.05人际关系1.94±0.661.61±0.591.704＜0.05抑郁2.01±0.741.64±0.832.413＜0.01焦虑1.99±0.671.63±0.741.943＜0.05敌对1.97±0.421.60±0.471.714＜0.05恐怖2.27±0.561.67±0.642.582＜0.01偏执1.94±0.641.79±0.731.461＞0.05精神病性1.84±0.561.75±0.521.171＞0.05

从表1 中可见，治疗前后躯体化、抑郁及恐怖的因子分有显著性差异(P＜0.01);强迫、人际关系、焦虑及敌对有差异(P＜0.05);而偏执和精神病性的因子分变化不明显(P ＞0.05)。

3 讨论

近年来随着心理学研究的不断深入、各种心理治疗技术在临床上的广泛使用，越来越多的学者认为单一的治疗理论具有局限性，临床上没有任何一种方法能够适用于所有患者、所有情况，因此各种心理治疗趋于整合。本文通过对心理分析、认知领悟和行为矫正的整合治疗了32 例强迫性神经症，取得了较好的治疗效果。

3.1 指导联想是治疗成功的基础 本研究通过指导联想可以在短时间内找到患者的“心理症结”并通过对其分析，让患者能够接受自己无意识的心理反应和自我保护行为。

3.2 认知领悟是治疗成功的关键 本研究以钟氏的“领悟”理论为指导进行认知心理治疗，结合我国文化特点，帮助病人识别产生强迫症状的情绪和自动性想法，包括潜意识的因素，使患者达到领悟的效果。

3.3 行为矫正是治疗成功的保障 行为治疗学家认为神经症实际是一种持久的适应不良性习惯，通过行为操作训练以摒弃不良的习惯，建立新的条件反射达到治疗目的。本研究在行为矫正时注意了患者不同时期的靶症状，并有针对性的设计了细致具体的治疗方案，使强迫症状得到明显改善。

3.4 良好的治疗关系，有力的社会支持是获得疗效的保证本研究显示治疗效果好的痊愈患者均能够与医生保持相互信任、平等友好的治疗关系，同时都能够得到家庭、朋友的关心，遵医嘱行为良好，治疗依从性高。反之则疗效不佳。

综上所述，本研究采用了心理分析、认知领悟和行为矫正三种治疗方法，集各家所长并将之整合，应用于强迫症的治疗，取得了较好的治疗效果。但本文样本量较少，且缺少长期疗效的追踪评估，有待我们进一步观察。

［1］沈渔邨.精神病学［M］.第5 版.北京:人民卫生出版社，2009:1602.