92例重型颅脑损伤救治体会

李晓满 马向鸿

临床重型颅脑损伤具有高致残、高死亡、预后差等特点，及时抢救及综合治疗是救治关键。我院选取2006年9月～2011年8月我院收治的92例重型颅脑损伤患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组92例患者，男57例，女35例，年龄6～82岁，平均年龄45.3岁，以中壮年居多。致伤类型：车祸交通事故55例（59.78%），坠落伤13例（14.13%），打击伤17例（18.47%），原因不详7例（7.60%）。

1.2 临床表现

患者呈现不同程度意识障碍，入院观察生命体征，出现瞳孔散大、呼吸不稳定、休克、血压不稳定、四肢间断性抽搐、病理反射呈阳性等。所有患者行GCS评分，＜8分，持续6h以上为诊断标准。开放性脑损伤38例，闭合性颅脑损伤54例。伴四肢抽搐48例，单侧肢体抽搐53例。颅脑CT扫描示：单纯硬膜外血肿23例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤21例，原发性脑干损伤19例，多发颅内血肿伴脑挫裂伤8例，弥漫性脑肿胀10例，弥漫性轴索损伤6例，环池及四叠体池完全消失3例，中线结构明显移位2例。大部分患者出现其它疾病并发情况，其中肺部感染25例，电解质紊乱18例，心功能不全22例，室上性心动过速17例，肾功能不全14例，消化道出血16例，多器官功能衰竭23例。

1.3 治疗方法

收治的92例重型颅脑损伤患者，随机分为70例手术组行开颅血肿清除及去标准大骨瓣减压术，非手术组22例，两组均行术前急救及生命体征检测，颅内压监护，血氧饱和度，心电监护。患者入院后均立即进行早期救治，保持患者呼吸气道通畅无堵塞，呼吸道分泌物清除，早期进行激素治疗、促苏醒剂、脱水剂、钙离子拮抗剂等。患者人院后即行气管插管，行急诊开颅手术。脑挫裂伤合并颅内血肿患者中，行开颅血肿清除并去骨瓣减压术，合并腹腔脏器损伤者与合并胸部损伤均进行对症治疗。在后期给予促神经功能恢复、改善脑血液循环药物、高压氧等中西医综合治疗，维持酸碱平衡、水、电解质及内环境稳定。随时关注患者是否出现并发症，针对并发症采取相应措施。

1.4 疗效判断

术后3月行GOS评分：Ⅰ级为恢复良好、无神经功能性障碍；Ⅱ级为中度残疾，呈现部分神经障碍，但可独立生活；Ⅲ级为重度残疾，精神意识及神经障碍无明显好转；Ⅳ级为植物人状态；Ⅴ级为死亡。

2 结果

92例重型颅脑损伤患者按GOS评分，Ⅰ级恢复良好49例（53.26%），Ⅱ级中度残疾16例（17.39%），Ⅲ级重度残疾7例（7.60%），Ⅳ级植物人现象6例（6.52%），Ⅴ级死亡10例（10.86%）。死亡10例原因：弥漫脑肿胀致恶性高颅压死亡5例，气管软化之呼吸道梗阻死亡2例，弥漫性血管内凝血2例，下丘脑功能衰竭死亡1例。

3 讨论

临床患者多处于昏迷，医患沟通难以协调，增强早期诊断困难，为此医务人员应在面对复杂病情及情况时，应耐心细致、密切对患者病情进行观察，及时做到准确诊断治疗，提高生存率，降低死亡率。于是同时，由于重型颅脑损伤临床多伴随多脏器损伤，病情严重复杂，变化性及不稳定性较强，为此，早期诊断是诊治的重要一步。

有效干预ICP的增高是重型颅脑损伤诊治的重要环节。ICP是由多种因素导致而成，继而易造成继发性脑灌注压降低，致使脑缺血、缺氧，并反馈加重脑水肿，并有可能形成脑疝。为此，监测ICP增高并干预颅内压数值，维持适当脑灌注压是治疗最为重要的环节。重型颅脑损伤操作后期，患者呈现死亡状态，其主要原因多为气管功能衰竭，一旦肾衰或呈现弥漫性血管凝血，多导致死亡，同时，弥漫脑肿胀致恶性高颅压也是死亡原因之一。本文死亡原因为器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血、弥漫脑肿胀致恶性高颅压死，与Davis[2]报道一致。

在颅脑损伤的预后处理上应把握以下几点：①各科室密切配合，在入院体征检测后及时尽早手术；②由于患者颅内压高，易恶心呕吐，导致呼吸气管堵塞，为此应保持患者呼吸通畅，急早行气管插管[2]；③手术入颅前操作应及时迅捷，钻孔减压，入颅后操作轻柔，避免损害其他正常脑组织及重要血管；④针对去除骨瓣患者，如骨瓣较为完整，可将骨瓣埋于患者腹部皮下或大腿内侧皮下，待今后自体骨瓣复位移植[3]；⑤预防早期感染并发症，可应用于H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂，将有效防止溃疡。

[1]Davis DP.Prehospital intubation of brain-injured payients[J].Current Opinion Critical Care,2008,14(1):142-148.

[2]谢海涛，谢才军，韩富.50例高龄重型颅脑损伤患者临床分析[J].当代医学，2011,17(20):87-88.

[3]马建华.外伤性重度颅脑损伤60例诊治分析[J].临床合理用药，2011,5（5A）：20.