鼻内镜下保留鼻黏骨膜瓣泪囊鼻腔造口术临床疗效分析

赵瑞 张珉 何福春 吴新尚

近年来，随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎已成为鼻眼相关外科技术的主要内容之一。我科应用鼻内镜行保留鼻黏骨膜瓣泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎26例（28眼），取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年3月～2011年5月收治慢性泪囊炎患者26例(28眼)，男2例，女24例；年龄18～65岁，平均37.5岁；病史0.6～13年。均有不同程度的长期溢泪、溢脓，压迫泪囊有黏脓反流，泪道冲洗不通畅史。其中6例曾行泪道探通、挂线术，伴鼻中隔偏曲2例，钩突肥大息肉样变1例，中鼻甲肥大泡性中甲2例。术前行泪囊冲洗及X线造影，了解泪囊大小、阻塞位置，排除泪小管或总泪管闭锁。

1.2 手术方法

采用表面麻醉加局部浸润麻醉下进行。患者平卧位，头抬高15°～30°，常规消毒铺巾。结膜囊以1%丁卡因表面麻醉，鼻腔以1%丁卡因20ml+1‰肾上腺素3mL行黏膜表面麻醉，重点为鼻丘部的鼻腔外侧壁。2%利多卡因+1‰肾上腺素4滴行鼻丘黏膜下浸润麻醉以阻滞筛前神经鼻外侧支。在0°和30°鼻内镜下先处理影响手术操作的鼻中隔偏曲、钩突肥大、泡性中甲等鼻腔疾病。按泪囊在鼻腔外侧壁的投影，用“枪状镊定位法”，确定泪囊的位置[1]。以钩突前缘为泪囊后界，中鼻甲前段附着处即中鼻甲腋前上方约8mm为泪囊上界，腋前下4mm为泪囊下界，在鼻腔外侧壁上用镰状刀做一约15mm×20mm，基底在上方的鼻腔外侧壁黏骨膜瓣[2-3]，并将其向上翻转至嗅裂固定，暴露上颌骨额突、泪骨前部及泪颌线。用电钻和Kerrison咬骨钳去除上颌骨额突及部分泪骨，形成一约10mm×15mm 的骨窗，即可显露淡蓝色泪囊内侧壁。此时用Brownn泪道探针从下泪点插入至泪囊，在探针引导支撑下，沿泪囊壁前缘纵形切开，上端及下端横行切开，形成直径5mm×7mm，基底在后缘的泪囊黏膜瓣，并将泪囊瓣后翻与钩突前缘黏膜相贴，以覆盖骨窗后缘。再将鼻腔黏骨膜瓣复位，覆盖裸露的上颌骨骨面及骨窗上、前缘。冲洗泪道，见冲洗液从鼻腔造口处流出。用大小适宜的锥形膨胀海绵置入造口处，固定泪囊黏膜瓣、扩张造瘘口。鼻腔不需填塞。

1.3 术后处理

术后常规予以抗生素、鼻减充血剂，适当予以类固醇激素，以减少瘢痕形成。术后1周鼻内镜检查清理鼻腔，取出膨胀海绵，用生理盐水+庆大霉素+地塞米松混合液冲洗泪道，每周1次，共4次。此后每月1次，共3个月。末次随访应定于半年以后。

2 结果

按宋照营等[4]的判定标准与术后6个月行疗效判定，治愈21例（23眼），占82.1%，好转3例（3眼），占10.7%，无效2例（2眼），占7.1%，总有效率92.9%。2例无效为未定期复查，造口闭锁粘连所致。2例无效者经扩大骨窗清除肉芽后症状消失。随访6个月以上，该组患者均无手术并发症。

3 讨论

慢性泪囊炎的经典术式是1904年意大利医师Toti首创的鼻外径路泪囊鼻腔吻合术，临床应用较久且广泛。但该术式需切断内眦韧带，有损伤泪囊泵虹吸功能之虞，且操作复杂，术后遗留面部瘢痕，为一些年轻女性患者所不能接受[5-6]。近年来，随着鼻科医师鼻内镜技术的提高和对泪囊在鼻腔外侧壁投影的正确认识，鼻内镜下泪囊鼻腔造口术有效率也在逐渐上升，达97.1%[2]。手术有效率的提高有赖于以下几点：

①泪囊的鼻内解剖准确定位。既往认为泪囊顶平齐中鼻甲腋，从而导致术中造口偏低，甚至在鼻泪管上造口，使泪囊上方未全开放，可能是手术失败的原因之一[7]。张速勤等[1]提出泪囊顶在鼻腔外侧壁的投影高于中鼻甲腋平面5～8mm，因此在中鼻甲腋前上8mm为造口上界，中鼻甲前下4mm为下界，中鼻甲腋前2mm为造口中心，可准确暴露泪囊。此点与Wormald等[7]提出泪囊在鼻腔外侧壁投影不但位于中鼻甲前段，而且相当多的一部分位于中鼻甲前穹窿部上方，平均高于中鼻甲前穹窿部8mm的结果一致。因此只有明确此点，才能在术中准确定位泪囊，提高手术成功率。②骨窗的大小。骨窗开口的大小是影响术后疗效的重要因素之一，偏小的骨窗使术中泪囊暴露不充分，泪囊瓣较小，翻转困难，且术后骨窗有不同程度的再生增加了造口闭锁的概率。故术中做约10mm×15mm的骨窗暴露整个泪囊是手术成功的前提。③鼻黏膜瓣的处理。早期的文献报道[8-9]术中需切除鼻腔黏膜瓣和泪囊黏膜瓣，造成术后大片骨质裸露，纤维组织增生明显，瘢痕挛缩使造口缩小甚至闭锁。周兵等[8]认为术后黏膜瘢痕组织增生是导致手术失败的主要原因。因此制作基底在上方的鼻腔外侧壁黏骨膜瓣和基底在后缘的泪囊黏膜瓣，术中将其覆盖在骨窗前、后缘上，有效地减少了骨质裸露，黏膜覆盖的骨面Ⅰ期愈合，从而减少了黏膜瘢痕形成，使骨窗边缘利于上皮化，降低了造口闭合的风险，提高了手术成功率。与Wormald[10]和Massegur等[11]以钩突前缘为基底的黏膜瓣相比，本组患者所制作的黏膜瓣基底宽、血供好、面积大、无需修剪、能充分利用鼻黏膜瓣覆盖裸露骨面，黏膜覆盖区基本达到Ⅰ期愈合。④术后定期随访。术后随访在鼻内镜下观察造口情况，发现肉芽及时处理，定期冲洗泪道也是提高手术成功率的重要因素。本组2例患者无效与其术后未定期随访造口闭锁有关。本组患者术中充分暴露泪囊，保留鼻黏膜瓣，最大程度地避免术后骨质及瘢痕增生、术后定期随访冲洗促进黏膜愈合是手术成功的关键。该术式不影响美容，微创，安全性好，临床效果满意，因此鼻内镜下保留鼻腔黏膜瓣泪囊鼻腔造口术是当前治疗慢性泪囊炎的有效而理想的方法。

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