Hyper-CVAD/MA方案治疗淋巴系统恶性血液病20例临床分析

黄琨 徐敏 曹静

急性淋巴系统恶性血液病是一种异质性疾病，来源于不同恶性克隆的各亚型存在显著不同的生物学特性及预后因素，临床疗效差别甚远。成人的淋巴系统恶性血液病，特别是成人急淋长期在30%～40%，易复发。我院从2007～2011年用Hyper-CVAD／MA方案治疗20例急性淋巴系统恶性血液病患者，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 20例患者均为我院2007至2011年1月复发难治的淋巴系统恶性血液病，其中ALL患者12例，淋巴瘤8例，均为复发患者，淋巴瘤中4例弥漫大B细胞淋巴瘤，3例套细淋巴瘤，1例间变大T细胞淋巴瘤。AnnArbot分期均为Ⅲ－Ⅳ期，12例AL L患者中L15例，L24例，L33例。7例第一次复发，5例第二次复发。符合复发，难治性急性白血病标准 。20例患者中13例男性，7例女性，中位年龄41岁。所有患者经2个疗程后评价。

1.2 治疗

1.2.1 Hyper－CVAD／MA该方案由A和B两部分组成：A为Hyper－CVAD，B为MA。

1.2.2 Hyper－CVAD A疗程应用：环磷酰胺（CTX 300mg／m2）静滴，维持2小时以上，第1天至第3天；长春新碱（VCR）2mg／次，静推，第4、11天；吡柔比星（THP）50g／m2,第4天；地塞米松40mg／d，第1～4天、第11天～14天，口服或静脉滴注。美司钠600mg/(m2·d)，持续静脉滴注，于CTX当天使用，预防出血性膀胱炎。

1.2.3 MA B疗程应用：氨甲碟呤（MTX）1.0g／m2，第1天，其中200mg/（m2·d）静脉滴注1h，继以800mg/（m2·d）持续静脉滴注23h，MTX结束后12小时静脉输注四氢叶酸钙50mg，继以15mg/6h，共6～8次。阿糖胞苷1.0g/m2，每12小时一次，第2～3天，持续4小时静滴。

1.2.2 支持治疗 所有患者化疗时均予水化，碱化，口服别嘌醇。止吐，保护胃粘膜，保肝等支持对症治疗。中性粒细胞＜0.5×109/L时加用G-CSF300ug/d，直至中性粒细胞＞1.0×109/L，血红蛋白低于60g/L时输注红细胞，血小板低于20×109/L，或有出血症状时输血小板防治出血。合并感染予泰能，万古霉素及抗真菌治疗。

1.2.3 疗效评价 按照张之南《血液病诊断及疗效标准》第3版[1]对疗效进行评价。

2 结果

2.1 淋巴瘤有2例完全缓解（25%），4例部分缓解（50%），2例无效（25%）。有效率（75%）。其中1例弥漫;大B细胞淋巴瘤患者1个疗程后完全缓解，2例部分缓解。3例套细胞淋巴瘤1例CR，2例部分缓解。1例间变T细胞淋巴瘤未缓解。白血病患者7例缓解（58%）,3例部分缓解(25%)，2例无效,有效率（83%）。期中有6例一个A方案后即缓解，1例经过A和B一个疗程后缓解。3例部分缓解，1例无效。缓解的病人继续A和B方案交替。两个疗程未缓解及部分缓解的短时间内又有进展的换其他方案。

2.2 不良反应 A方案中有14例发生III～IV度血液学毒性反应，7例血小板低于20×109/L。B方案中所有患者均出现IV度血液学毒性反应,骨髓抑制程度相比A方案更明显，持续的时间也更长。中性粒细胞＜0.5×109/L的中位时间是8天，持续时间7～14天。血小板＜20×109/L的中位时间6天。14例发生感染，8例肺部感染，2例肛周感染，4例肠道感染。所有患者均有不同程度的胃肠道反应，食欲减退，无严重呕吐。2例患者出现轻度肝功能损害，经保肝，降酶治疗后恢复正常。所有病例均未出现严重的心脏并发症。

3 讨论

目前为止，化疗仍是治疗难治复发急性淋巴系统血液病的主要手段。多次复发或为耐药患者，一般建议纳入临床试验，尝试新方案，新药物的治疗[2]，1992年美国MD.Anderson中心将Hyper-CVAD/MA方案用于淋巴系统肿瘤的治疗。原理为CTX半衰期6小时，大剂量多次给药，可以使药物有效浓度持续，尽可能覆盖肿瘤细胞增殖周期，杀灭肿瘤细胞同时强化疗方案还可以避免耐药发生。已有一些报道Hyper-CVAD治疗淋巴瘤有效率达68%～90%，急性白血病达81%[3-4]。本组患者基本为复发，难治性患者，其中淋巴瘤有效率75%，白血病有效率83%。

有报道Hyper-CVAD方案用于诱导治疗时，诱导相关死亡率为5%～11%[5]。在本组的化疗中我们观察到的主要副作用是造血功能的抑制，口腔溃疡，感染，肝功能损害，心律失常，未发现严重的心肌损害。特别是B方案，骨髓抑制的时间及程度较A方案更为明显。但经治疗及对症处理后均无治疗相关死亡。

综上所述，Hyper-CVAD/MA方案治疗难治性淋巴瘤及白血病的近期疗效较好，治疗相关毒副反应易于控制，但本组病例较少，其长期疗效有待积累更多病例和时间去考察和验证。

[1]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京: 科学出版社,2007:116-121.

[2]李璘,肖志坚.成人难治/复发性急性淋巴细胞白血病的治疗现况[J].国际输血及血液学杂志,2006,29(5):438.

[3]Thomas DA,Cortes I O’A,Brien S,et al.Hyper-CVAD program in Burkitt’s-type Adult acute lymphoblastic lymphoma[J].Blood,2004,104(6):1624-1630.

[4]田锦林.Hyper-CVAD方案治疗淋巴细胞白血病的临床疗效分析[J].当代医学,2011，17（4）：61.

[5]Radich JP.Philadelphia chromosome-positive acute lymphocytic leukemia[J]. Hem Atoll Oncol Clin North Am,2001,15(1):21-26.