CT定位微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿23例

郭华强 郭予全 吴至声 陈德玲 黄雪钦

慢性硬膜下血肿(Chronic subdural hematoma，CSDH)是神经外科的一种常见疾病，多发于老年人，约占颅内血肿的10%，占硬脑膜下血肿的25%，目前普遍认为CSDH的诊疗方法相对简单，随着现代医学技术的发展和应用，外科技术的不断发展，以最小的手术创伤使疾病得到治疗是我们不断追求的目标之一[1]。临床上很多颅内血肿可以在CT定位下微创直接穿刺引流血肿,排出颅外。必要时可经多次注入尿激酶(UK),使血肿液化后分次被引流。我院自2010年4月～2010年10月，采用微创引流手术(使用YL一1型一次性颅内血肿穿刺粉碎针及尿激酶技术)治疗慢性硬膜下血肿23例，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院自2010年4月～2010年10月采用微创引流手术治疗的23例慢性硬膜下血肿患者为研究对象，男18例,女5例。年龄57～89岁,平均67岁，有明确外伤史的有7例。临床症状和体征：单纯头晕2例，头晕、头痛伴恶心、呕吐3例，肢体麻木或偏瘫16例，意识障碍1例，智能障碍和精神行为异常2例。影像学检查：所有病例术前均行颅脑CT或MRI检查确诊并定位。血肿部位和范围：单侧血肿17例，双侧血肿6例；血肿位于额叶4例、额颞叶3例、额顶叶4例、额颞顶12例。低密度型血肿6例，等密度型11例，混合密度型4例，高密度型2例。血肿厚度(血肿最厚处)0.8～1.0cm者7例，其余病例均在1.0cm以上。中线结构移位＜5mm者15例，5～10mm者5例，＞10mm者3例，同时伴有同侧脑室受压变小或消失。

1.2 手术方法 确定穿刺点:一般是以血肿的中心作为穿刺点。利用头颅CT片,根据血肿与眉间、枕外隆突、外耳道蝶骨嵴、顶结节、矢状线等解剖标志关系,经测量计算后在头皮上准确标出血肿中心的投影点,即为穿刺进颅点，如果头颅CT或头颅MRI扫描为非分隔型血肿的,涉及到额部的，采用仰卧位,头部予以适当抬高,以额部穿刺部位调在最高点为准。以血肿的最厚处为穿刺点。或取血肿的中上1/3为穿刺点。方法：采用北京万特福公司生产的YL一1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针。一般取血肿最厚层面正中点为穿刺点。根据CT扫描挑选适合长度的穿刺针。选择穿刺点应避开大血管走行区域和大脑皮层重要功能区，常规消毒铺巾后，局部麻醉，将选好的穿刺针安装于枪式电钻后，在定点上垂直于颅板，一次性快速穿透颅骨及硬脑膜进入硬膜下血肿腔，进入血肿腔后拔出针芯，加盖连接侧孔见暗红色血性液流出，则接引流袋，如无液体流出，可用注射器回抽看看。后用无菌敷料包覆，缓慢分次放出暗红色血性液，每次约20ml(根据原血肿量和术中患者反应决定)，约2～3次后持续开放引流。术后24h复查头颅CT，如果血肿未能完全引出，可用生理盐水4ml+尿激酶2万U行血肿腔内注药，夹闭1～2h开放引流，可反复使用[2]。一般是注药1～2次就基本能引流完全,头颅CT复查血肿消失脑复张满意或硬膜下有少量低密度液体时拔除微创针，局部缝合一针，无菌敷料包覆，一般拔出微创针时间为2～5d。对于双侧血肿可予以双侧置针。

2 结果

本组23例均一次穿刺成功，术后24h复查头颅CT见血肿大部分消失，移位的中线回复，术后患者症状全部改善。所有病例经对症治疗后7～10d均恢复良好出院，1个月后复查CT见血肿全部消失，少数病例伴有少量硬膜下积液。随访3个月患者无血肿复发，无颅内感染，及张力性气颅病例。硬膜下积液7例，经保守治疗后，均明显缓解或消失。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是指颅脑损伤后3周以上并表现出临床症状的硬膜下血肿。发病机制尚不十分明了。老年人脑萎缩及脑血管硬化是发生CSDH的病理学基础[3]。脑血管硬化后血管易发生痉挛及破裂出血。同时脑血管痉挛又可进一步加重脑组织萎缩，老年人头部轻微外伤后即可使脑组织在颅腔内发生较大幅度的移位，导致桥静脉、静脉窦、蛛网膜颗粒等发生破裂出血，并且不易自止。持续性硬膜下积液可以演变为CSDH，尤其是老年患者需给予动态头颅CT。头颅CT检查能迅速对慢性硬膜下血肿做出诊断。一旦确诊，应尽早手术治疗。本组对23例患者采用CT定位下微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿，术后患者症状全部改善。所有病例经对症治疗后7～10d均恢复良好出院，1个月后复查CT见血肿全部消失，少数病例伴有少量硬膜下积液。随访3个月患者无血肿复发病例，无颅内感染，及张力性气颅病例。硬膜下积液7例，经保守治疗后，均明显缓解或消失。通过对23例患者采用CT定位下微创穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿，我们发现CT定位下微创穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿较传统的开颅或锥颅血肿穿刺引流术有以下优点：（1）麻醉简单：手术仅需在局麻下进行，不同于传统方法需要特殊麻醉；（2）CT定位下选择穿刺点精确：能在血肿最厚层面，同时尽量避开颞浅动脉，脑膜中动脉的主要分支，及侧裂血管，减少损伤及出血。成功率高[4]。（3）微创性：病人只需承受1次3mm直径点状创伤，损伤轻微；操作简单安全可靠，无明显手术禁忌证，尤其适用于伴有严重疾患的老年人，且手术时间短，整个手术过程5～10min可完成；疗效确切，特别适宜在县级基层医院开展[5-6]。本次研究23例CSDH患者微创手术后均未发生脑损伤、张力性气颅、伤口及颅内感染、脑积液漏、癫痫发作等并发症。微创穿刺治疗CSDH效果满意，是治疗CSDH的有效方法之一。

[1]惠国桢，韩莘莘，兰青，等.慢性硬膜下血肿发病机理的研究[J].中华神经外科杂志，1992，8(2)：80-82.

[2]金祝华，游潮，曾力，等.不同剂量尿激酶治疗自发性脑室出血疗效分析[J].四川医学，2008，29(2)：224.

[3]江博雄，邓春红，罗春晓，等.老年人慢性硬膜下血肿的诊断策略与并发症分析[J].中国老年学杂志，2001，21(5)：340.

[4]吴建宏，高卫国，徐呜，等.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿(附45例报告)[J].临床神经外科杂志，2008,5(4)：218-219.

[5]王荣，乔振才，徐文俊，等.53例慢性硬膜下血肿的诊治体会[J].创伤外科杂志，2003，5(2)：129.

[6]张承军.慢性硬膜下血肿的微创穿刺术治疗(附98例报道)[J].当代医学,2011,17(2):89-90.