胸腔镜治疗恶性胸腔积液27例分析

王威 高松 李建哲 沙闯

恶性胸腔积液，又称癌性胸膜炎，系恶性肿瘤的胸膜转移或胸膜本身恶性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤常见并发症，其中以肺癌多见。临床上恶性肿瘤一旦出现胸腔积液就意味着病变已经失去手术治愈的可能性。而且癌性胸腔积液增长迅速，严重影响病人的呼吸循环功能，使病人很快进入恶病质状态而死亡。为了减轻病人痛苦，延长生存期，控制胸腔积液的增长成为首要任务。我院近1年来应用胸腔镜治疗恶性胸水，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010年6月～2011年9月应用胸腔镜治疗27例恶性胸腔积液病人，均有病理学诊断。男15例，女12例；年龄45～79岁，平均年龄64.5±3.6岁。其中肺癌23例（腺癌16例，鳞癌6例，小细胞肺癌1例），乳腺癌3例，恶性淋巴瘤1例。单侧胸腔积液23例（左侧15例，右侧8例），双侧胸腔积液4例。多数病人术前胸腔积液增长迅速，难以控制，均有不同程度的胸闷，气短，呼吸困难症状。

1.2 方法 所有病人均采用双腔气管插管全麻，进行VATS手术，取健侧卧位或胸水较少侧卧位，于腋中线7肋间取1.0cm切口为观察口，腋前线第4肋间取1.0cm切口为操作口。术中吸净胸腔积液，离断胸腔内粘连带，使肺尽可能复张，用心耳球、多孔胃管将无菌滑石粉5～10克均匀喷洒于胸膜腔内。双肺通气观察患肺复张良好，留置胸腔闭式引流。

1.3 疗效评价标准按WHO规定的标准分为完全缓解（CR） 积液消失，症状缓解并至少维持4周以上；部分缓解（PR）：积液显著减少50%以上，症状缓解并维持4周以上；稳定（SD）：积液减少不足50%，无增加趋势，症状部分缓解；无效（PD）：积液无减少或增加。CR+PR为总有效率[1]。

2 结果

20例病人完全缓解（CR），5例病人部分缓解（PR），1例病人稳定（SD），1例病人无效（PD），有效率达92.6%（25/27）。术后有20例病人闭式引流量一周后＜100ml，胸CT复查后肺膨胀良好拔管；有6例病人因肺膨胀不良导致闭式引流量较多，术后2周左右拔管，术后胸CT随访见胸腔有包裹性积液。1例病人术后胸水控制无效，术后20天死亡。术后常见不良反应为乏力，发热，胸痛，食欲不振，部分病人有心律失常，复张性肺水肿的表现。

3 讨论

恶性胸腔积液是恶性肿瘤晚期最常见的并发症之一，其主要是由于直接侵犯和间接转移所致[2]，一旦出现，病情进展迅速，胸水难以控制，预后较差。确认生存时间为3～13个月［3］，是肿瘤病人死亡的主要原因之一，其中肺腺癌引起恶性肿瘤积液最为常见［4］。传统的方法是胸腔内反复穿刺抽液注入抗癌药物和胸腔固定剂，但由于胸腔积液难以抽净，被压缩肺组织不能完全复张，因此难以取得满意疗效。而且胸腔内置药化疗，胸腔闭式引流术治疗及生物制剂治疗等方法效果也均不理想。

胸膜固定术也称胸膜闭锁术，即向胸膜腔内注入硬化剂引起化学性胸膜炎，从而使胸膜粘连固定，达到控制胸水的目的。滑石粉作为粘连固定剂不仅毒副作用小，刺激症状轻，而且效果理想，使胸腔能够广泛而持久的闭塞粘连［5］。随着现代胸腔镜技术的发展，胸腔镜喷洒滑石粉胸膜固定术治疗恶性胸腔积液取得了良好的效果，有效率达90%～96%［6-7］，被列为治疗恶性胸水的首选方法。其优点是喷洒滑石粉视野广，可切断粘连带，喷漆均匀，术中能吸净胸腔内积液，术后采用负压胸腔闭式引流，尽量抽净胸腔内气液体，最大限度使胸膜脏、壁层粘连。我院采用VATS喷洒滑石粉治疗有效率达92.6%，而且术后并发症少，手术安全性较好。

胸膜固定术成功与否与胸膜腔内引流是否通畅，被压缩的肺叶能否充分复张有直接关系［8］。我院治疗有2例病人术后胸水控制不理想，主要是由于病肺术后不张，膨胀不良，脏、壁层胸膜无法粘连所致。因此术前行纤支镜检查支气管口有无阻塞，尽可能抽净胸水观察肺复张情况是十分必要的。术后24小时胸腔闭式引流接负压吸引促进肺复张。

总之胸腔镜喷洒滑石粉胸膜固定术治疗恶性胸腔积液不仅疗效明显，而且创伤小，简单易行，并发症少，术后病人恢复快，特别是那些反复渗出，内科保守治疗无效的病人，可起缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量、延长病人生存期的效果，值得临床推广应用。

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