腰椎退变性滑脱不稳的诊断与治疗体会

王广超 吕志刚 李永军

腰椎滑脱是骨科临床常见的一类疾病，根据发病原因常分为峡部裂性与退变性两种类型，其中退变性滑脱患者较为多见。主要临床症状表现为不同程度的大小便困难，腿痛及下腰痛等症状[1-2]。对出现严重神经根卡压症的患者，需行手术治疗，为此选择适宜的手术方式是取得良好疗效的重要保障。本组通过对我院收治的经保守方法治疗无效的26例腰椎退变性滑脱患者资料进行回顾性分析，旨在分析经后路减压，椎弓根钉棒固定加椎体间植骨治疗腰椎退变性滑脱的临床疗效。现总结报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 本组入选的26例腰椎退变性滑脱患者，均为2008年6月～2011年2月我院收治的骨科门诊住院患者。其中女性患者共10例，男性患者共16例。年龄49～81岁，平均年龄为65岁。病程在11个月至20年不等，平均病程为13个月。入院时均表现有不同程度的腿部疼痛，腰骶部坠胀感。其中尿急、尿频各1例；6例为会阴部单侧麻木；16例为肢放射痛，2例为间歇性跛行。全部病例术前均经(主要包括过屈位，过伸位，腰椎双斜位，正位及侧位)过MRI，腰椎CT及X线检查确诊为腰椎滑脱。按照Meyerding方法中滑脱程度分级：I度滑脱共14例，Ⅱ度滑脱共8例，Ⅲ度滑脱共4例。术后均回访7～25个月。

1.2 方法 (1)麻醉方法：均采取气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，并在其腹部两侧垫上圆柱状软垫。(2)取病椎中心的后正中为切口，充分显现病椎，关节突及椎板。视腰椎管狭窄的情况实施单侧开窗或者双侧椎板开窗减压，在对椎管进行充分减压时，要尽可能切除增厚的黄韧带，同时切除上下关节突部分，以使双侧的神经根能完全松解出来。解除突出的骨赘、椎间盘等。对未实施内固定的患者则应尽可能地保留关节突骨质，以防术后椎体滑脱加重。仔细探查周壁的骨质是否完好，并测量钉道长度以选择合适长度的椎弓根钉，依照“人字嵴”定位的方法[3]，将椎弓根螺钉准确置入(一般情况下，进钉深度以椎体前后径的80%为宜)。在两侧螺钉顶部置棒慢慢进行适当复位，在此过程中，应同时仔细检查两侧神经根松紧度，复位完成之后椎体后部的阶梯状会消失不见。如果椎体向前方滑脱为Ⅱ度以上，可以预弯固定棒进行椎体复位[4]。(3)椎体间植骨融合。先把手术过程中摘取的椎板棘突咬碎填置椎间隙前方，再进行棒的操作。(4)后外侧植骨融合。把滑脱椎体上、下方椎体关节突与横突皮质去掉，加用异体或同体松质骨，实施后外侧植骨融合。

1.3 术毕后处理 术后常规拔管后经X线复查腰椎以明确椎弓根钉的位置。患者卧床休息7～9周，24～48h摘除引流管。指导患者进行双下肢抬高锻炼，如椎间放Cage，3d后戴腰围下床适当活动。

2 结果

治疗效果参照[5]文献报道中的评定标准。优：腰腿痛症状体征完全消失，恢复正常工作生活。优：腰腿痛等临床症状完全消失，偶尔出现腰腿痛，但是基本上能正常生活或工作。良：和术前比较，腰腿痛临床症状减轻显著，工作或生活均受一定限制，差：和术前相比，腰腿痛临床症状没有任何显著改善。本组中治愈：15例。良好：8例。差：3例，总有效率为88.4%。术后滑脱不稳情况，I度滑脱：术后6例(术前14例)，Ⅱ度滑脱：术后2例(术前8例)，4例Ⅲ度滑脱不稳均有不同程度的改善。26例患者术后经X线检查内固定位置均良好，未出现一例椎弓根钉棒松脱或断裂，切口感染或神经损伤等并发症。全部病例术后均回访7～25个月，平均回访时间22个月。

3 讨论

腰椎退变性滑脱不稳是导致中老年腰腿痛患者的主要因素，目前临床治疗一般采取保守或手术两种方式[6]。对于保守治疗毫无效果并严重影响工作、生活的患者应考虑手术治疗。手术治疗指征分绝对指征和相对指征两种情况。绝对指征：发展至马尾综合征或进展性神经损害必须手术。相对指征为：表现为严重跛行影响到正常生活，下腰持续性疼痛在6个月以上，持续性根性神经痛并且经保守方法治疗无效。为此减压是治疗腰椎退变性滑脱手术的关键。选择减压方式应依照患者临床表现症状，椎管狭窄程度，椎体滑脱程度及椎间关节退变程度等情况确定[7]。对于出现马尾神经症状且伴有影响正常生活的间歇性跛行，同时经MRI或X线检查显示为严重混合性椎管狭窄者，应行神经根管，侧隐窝及全椎板切除减压。减压过程术中应尽可能保持结构稳定以提高临床疗效。

椎弓根棒钉系统固定其优点是对神经减压彻底，可良好维持脊柱的稳定性，有效预防向畸形延展[8]。减轻患者术后行走时产生的腰背痛，并为椎体间植骨融合提供更为稳固的保障。但是椎弓根棒钉系统固定又属一种机械的暂时性固定，它保持时间不可能太长，随着时间的推移有时不可避免会出现椎弓根钉的松动或断裂。因而保持脊柱长久稳定的关键所在是椎体骨性融合的成功，实施手术的目的就是提高滑脱椎体植骨成功率[9]。应用椎体间植骨融合联合后外侧植骨融合，不仅血液供给丰富而且对椎管内结构干扰小，植骨之后在后外侧形成骨桥，脊柱前柱，中柱及后柱的强度进一步加强，可有效防止椎间假关节形成，提高植骨成功率，从而达到永久性固定目的。本组研究结果显示，15例治愈，8例良好，总有效率为88.4%。综上所述，应用后路减压，椎弓根钉棒内固定加椎体间植骨融合和后外侧融合方法治疗腰椎退变性滑脱，效果满意，临床上值得进一步推广应用。

[1]吴景明,白波.腰椎退变性滑脱的后路综合性手术治疗[J].现代临床医学生物工程学杂志,2006,10(1):43-44.

[2]殷渠东.腰椎退变和不稳治疗(附13例报告)[J].中国矫形外科杂志,2007,15(7)：49l-493.

[3]尹承慧,符臣学,徐皓,等.椎弓根钉系统结合椎间融合治疗严重腰椎滑脱[J].脊柱外科杂志，2009,36(2):85-88.

[4]苗杰.腰椎退变性滑脱的CT诊断与分析[J].基层医学论坛，2009,16(19):646-647.

[5]张宝海.腰椎退变性滑脱在CT影像上的表现与临床治疗意义[J].中国实用医药，2010,8(34):53-54.

[6]郭玉海,孔畅,林定坤,等.后路不同术式治疗腰椎退变性滑脱65例临床疗效比较[J].中国中医骨伤科杂志，2011,19(1):25-26,29.

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[8]张华焕,胡汉生,范震波.等.椎弓根螺钉内固定及椎间植骨融合治疗退行性腰椎滑脱疗效[J].临床医学，2011,31(8):9-10.

[9]宋建宽，冯正国，桑飞，等.后路减压椎弓根螺钉内固定及椎体间植骨术治疗腰椎滑脱症[J].当代医学，2009,15（33）：72-73.