CR距骨骨折漏诊原因分析

苗卫强

(重庆市中医骨科医院影像科 400010)

在足踝关节创伤病例中，距骨发生骨折的占3.4%[1]，明显的距骨骨折CR检查容易诊断，但对距骨细微裂缝骨折就容易发生漏诊。本文回顾分析本院过去3年收治37例距骨骨折CR诊断情况，进一步增加对CR距骨骨折诊断的认识，减少距骨骨折的漏诊。

1 资料与方法

1．1一般材料 共收集本院2008年10月至2012年1月期间37例距骨骨折病例，8例首诊摄片漏诊。其中男26例，女11例，年龄14～59岁，平均37岁，其中14～40岁较多。本组病例以踝关节扭伤就诊最为常见，因车祸受伤入院5例，有明确高处坠落史9例，有球场剧烈运动史6例。摄片时间：受伤24 h内31例，受伤24 h以上6例。临床表现：以患肢功能障碍、肿痛为主，足踝关节软组织肿胀明显31例。15例单纯距骨骨折，22例合并不同程度内外踝骨折、跟骨骨折或踝关节脱位。

1．2方法 37例距骨骨折病例均采用常规踝关节前后位、侧位摄影，9例加摄足斜位片，37例均随访复片3 d至数月不等，5例病例经CT检查。

2 结 果

37例距骨骨折病例中，首诊踝关节前后位、侧位CR片见有明显距骨骨折24例能明确诊断，距骨骨折疑似诊断5例，距骨骨折漏诊8例。距骨头骨折2例，距骨颈骨折19例，距骨体骨折16例。合并不同程度内外踝骨折、跟骨骨折或跖骨骨折20例，合并踝关节脱位11例，距下关节脱位2例。有4例经1周后复片能明确距骨颈骨折，有2例经足踝特殊斜位投照摄片明确距骨颈骨折，有5例经CT证实距骨有明显裂缝骨折。

3 讨 论

及时准确的诊断是骨折患者取得良好治疗、早日康复的关键，骨折漏诊不仅给患者治疗及恢复带来不良影响，甚至还引起不必要的医疗纠纷。在骨科漏诊病例里，四肢骨折漏诊占41.2%[2]。本文收集了37例距骨骨折病例，其中8例漏诊。针对漏诊的原因，作者认真分析、总结经验、改进方法，对减少漏诊，提高距骨骨折检出率，提出以下几点认识。

3．1原因分析 (1)由于距骨是不规则骨，CR片上前后、左右骨质重叠较多，使影像科医生在辨别距骨局部细小裂缝骨折时有一定的困难，故容易出现距骨骨折漏诊。(2)主观因素也是产生骨折漏诊的原因之一，虽然距骨不规则形态的解剖特点对骨折影像诊断有一定干扰，但是否认真仔细地阅片在影像诊断中尤为重要。1例右侧距骨骨折首诊CR影像检查漏诊，15 d后复片才明确诊断右侧距骨骨折，回顾前片，发现当时右侧距骨颈已有局部骨小梁不连续，只因合并明显的内外踝骨折而被忽视。(3)对不同年龄的患者，骨质疏松程度不一，投照条件有所区别，摄影条件不当所致图像对比度欠佳造成细小骨折线显示不清导致骨折漏诊[3]。(4)对部分足踝关节创伤的病例，只是采取常规踝关节前后位、侧位摄影，未选取适合的特殊投照角度。2例在踝关节正侧位CR片上未发现距骨骨折而漏诊，后经短期复片，并加摄足斜位片，发现距骨裂缝骨折。(5)若病史不详，在对足踝关节创伤病例进行影像诊断中易导致对距骨体、颈骨折重视度下降而产生距骨骨折漏诊。如果CR检查结合临床病史，病史采集全面、准确，对患肢创伤机制有所了解，骨折诊断就容易些[4]。若明确患者有高处坠落史，而且是足跟部着地，那么在诊断上就应引起重视，因为距骨体、颈受到胫骨远端与跟骨间的轴向压力而容易发生骨折，这类距骨骨折中，距骨颈骨折占50%以上，距骨体骨折占13%～23%[5]。(6)仅凭首次踝关节正侧位CR片要明确距骨细小裂缝骨折诊断是有一定的困难。4例经1周后复片才明确距骨颈骨折。(7)目前，CR检查仍是骨科急诊首选常用的检查方法，它相对于CT及MRI有着价廉、简单、快速的特点，但CR检查有一定的局限性，其成像诊断漏诊率高于CT检查，普通X线与螺旋CT检查在骨折诊断率方面比较，结果前者检出率83.7%，螺旋CT检出率100%，由于CT骨窗像能清晰显示骨皮质、骨小梁，因而CT具有良好的检查效果[6-7]。本组37例病例中，5例首诊CR检查产生距骨骨折漏诊，进一步CT检查确诊距骨裂缝骨折。

3．2提高检出率，预防漏诊的方法 (1)加强对距骨不规则形态的解剖特点及足踝关节解剖特点认识。(2)进一步熟悉了解足踝关节创伤机制。(3)影像科医生在对足踝关节创伤的患者进行CR检查时，应根据患者的具体情况，结合受伤史，选择好适当的摄影条件，以及必要的特殊投照角度，如足内翻15°、X线与水平夹角75°摄片，能较好地观察距骨颈骨折情况[8]。(4)对不同年龄段的患者，选择好适当的摄影条件。CR成像曝光条件组合，足踝部位用20.5 cm×25.6 cm的IP,最适宜曝光条件为44～46 KV，5～10 mAs[9]。在尽可能减少X线对患者的辐射损伤的前提下，将CR影像噪声水平降至最低，图像质量更好。掌握好图像后处理也是获得优质CR图像的重要环节。(5)全面、认真、仔细地阅片。除了注意有无内外踝及跟骨等的骨折，还应重视距骨是否有骨折。在系统后处理图像时，将窗宽窗位调至最佳，再局部放大影像，进行认真仔细地观察，方能减少距骨骨折漏诊率。(6)加强与临床医生沟通，对避免骨折漏诊有着重要作用[10]。(7)短期复片。(8)当CR片提示距骨未见明显骨折，而临床症状却很严重，两者不相符合时，必须CT进一步检查才可以明确诊断，从而减少距骨骨折漏诊率，为临床提供准确的信息。这对临床诊治、避免医疗纠纷等均具有重要意义。

[1]许小倩，张秋林，王根秋．距骨骨折治疗的研究进展[J]．中国矫形外科杂志，2004，12(3)：288-290．

[2]李凌岳．创伤性急诊骨折X线摄影17例漏诊分析[J]．中国当代医药，2011，18(15)：172．

[3]王捷，宋国勇，马广俊．X线检查骨折容易误漏诊的因素分析[J]．中华临床新医学，2005，5(4)：373-374．

[4]王云钊，唐光建．骨关节影像学-临床实践方法[M]．北京：中国医药科技出版社，2011：293-338．

[5]王正义，张建中，俞光荣．足踝外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：149-160．

[6]杨小奇，周江枫，林林．普通X线与螺旋CT检查对骨折的诊断率比较[J]．临床误诊误治，2008，24(6)：71-73．

[7]牛广明，苏秉亮．临床比较影像学[M]．北京：科学出版社，2007：823-825．

[8]李泽龙，蔡习炜，刘发平．距骨骨折的基础研究及临床治疗进展[J]．创伤外科杂志，2010，12(4)：377-379．

[9]曾勇明.数字X线成像技术操作规范与剂量优化[M]．重庆：重庆出版社，2009：111-113．

[10]许树林，焦石，王仁海，等．骨折X线漏诊原因及对策[J]．临床军医杂志，2007，35(3)：465-466．