强直性脊柱炎胸椎应力性骨折的影像学诊断

郑建军

（浙江省宁波市第二医院放射科，浙江宁波 315010）

·临床研究·

强直性脊柱炎胸椎应力性骨折的影像学诊断

郑建军

（浙江省宁波市第二医院放射科，浙江宁波 315010）

脊柱炎，强直性；骨折；诊断

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）可在轻微外力，甚至无明显外力作用下发生脊柱应力性骨折，易被医患双方忽视而导致椎间假关节形成、脊柱畸形及不可逆性神经损害等严重的临床后果［1-2］。笔者总结13例AS胸椎应力性骨折患者临床和影像学资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2004年6月—2011年8月AS胸椎应力性骨折患者13例，均为男性，年龄39～79岁，平均54.6岁。确诊AS病程为2个月～31年，13例均为AS强直期，无直接暴力史，曾有轻微外伤史4例，无明确外伤9例，均有经历一段时间稳定后再发胸背部疼痛病史，行走和直立时加重，平卧后缓解，疼痛性质改变至确诊应力性骨折时间27d～15年，其中2例确诊时有间歇性跛行伴不全性瘫痪，双下肢力3级。全部病例均有骨盆、胸椎X线片，胸椎CT和MRI平扫资料，其中螺旋CT三维重建4例，MRI增强检查2例。

1.2 分析方法：对13例AS胸椎应力性骨折患者临床表现和X线、CT、MRI检查资料进行回顾性分析。

2 结 果

13例患者均有典型AS的影像表现，包括骶髂关节骨性强直，方形椎、脊柱周围韧带骨化和竹节样改变，椎间小关节模糊。

应力性骨折发生在第9～10胸椎3例，第10～11胸椎6例，第11～12胸椎4例。骨折线边缘有较明显硬化，呈锯齿状7例，不规则条带状3例，椎体-间盘破坏性病损3例，其中2例CT显示破坏性病损呈大片“溶洞”样，边缘有“钟乳石”样突起。分型：椎弓-椎体型8例，骨折线自棘上韧带向前贯穿至前纵韧带；椎弓-间盘型3例，骨折线自椎弓至骨化椎间盘；骨折线同时累及椎弓、椎间盘和椎体2例。13例MRIT1加权像显示骨折线及邻近椎体骨髓呈大片状低信号表现，2例增强后有不均匀性强化；7例MRI T2加权像呈不均匀性高信号，6例矢状面和冠状面呈“三明治”样信号，骨折线呈高信号，边缘硬化带呈低信号，周围骨髓呈高信号。5例椎间假关节形成，4例局部骨性椎管狭窄，3例脊髓受压、变性，2例骨折椎体轻度滑移。4例螺旋CT矢状和冠状面重建较横轴面更清晰、直观地显示骨折全貌。

初诊X线检查漏诊5例，CT、MRI误诊为结核和肿瘤各1例。

3 讨 论

应力性骨折是指低于骨骼所能承受极限强度的应力长期反复作用于骨骼某部，引起局部骨结构的累积性微损伤，最终引起的一种特殊类型骨折。AS患者由于椎旁韧带、椎间盘、椎间关节等组织骨化，使脊柱处于骨性强直状态，犹如整根的长骨，同时脊柱骨质疏松、脆性增大，致使脊柱对外力的缓冲能力明显减低［3］；因此，在正常生理性活动或轻微外力反复作用下，即可发生脊柱应力性骨折。

结合本组病例和复习文献资料［2-4］，AS胸椎应力性骨折有以下特点：①多发生于AS强直期，具有典型脊柱强直、椎旁韧带骨化和骨质疏松等征象。②在经历一个较稳定的时期后再发胸背部疼痛，本组13例均有此征，其中1例延误诊断15年，确诊时已有重度椎管狭窄和不可逆性脊髓损伤。临床上AS应力性骨折后的疼痛常被医患双方忽视。痛点固定、直立和行走时加剧、平卧后减轻为其特点，与AS早中期的痛点弥散、活动后疼痛减轻不同。③好发于下段胸椎。本组13例均发生于该区，与文献报道好发于胸腰椎交界处略有不同，笔者认为AS患者因胸椎后凸畸形，应力集中点上移，更易发生于下段胸椎。④AS脊柱应力骨折分为椎弓型、椎体型、椎弓-椎体型、椎弓-间盘型4型。本组13例中椎弓-椎体型8例，椎弓-间盘型3例，另有2例不能适用该分型法，根据本组病例建议增加椎弓-间盘-椎体型，指骨折线自椎弓向前同时累及椎间盘和椎体。⑤骨折线形态常呈锯齿状、条带状、破坏性病损。笔者认为骨折线的形态反映了应力性骨折的不同阶段，早期呈锯齿状，中期由于骨折延期愈合或不愈合形成假关节而呈条带状，后期因骨质吸收溶解表现为椎体-间盘破坏性病损。⑥骨折线边缘均有较明显硬化，以CT矢、冠状面重建显示佳。本组6例MRIT2加权像显示较特殊的“三明治”样征象，骨折线中间部纤维肉芽组织充填呈高信号，边缘硬化带呈线状低信号，周围骨髓水肿呈高信号。⑦椎体-间盘破坏性病损为晚期改变。本组2例CT显示呈大片“溶洞”状骨质溶解，边缘有“钟乳石”样骨性突起，较具特征，反映了长久的病程和骨质溶解与反应性增生交替的结果。⑧常合并脊椎滑移，椎管狭窄，脊髓压迫、变性。

本组13例AS胸椎应力性骨折初检漏诊5例、误诊2例。因此，专科医师要充分认识本病，对经历一段时间的“平静”后再发胸背部疼痛，痛点固定，活动后加剧的强直期AS患者，应及时行影像检查。首选简便、经济的X线片，螺旋CT三维重建技术能更全面、直观地观察骨折全貌，MRI检查有助于评估椎管、脊髓情况。影像表现颇具特征，但仍需提高警惕，X线阅片时注意观察周围骨化韧带的连续性有助于避免漏诊。CT和MRI检查易将椎体-间盘破坏性病损误为结核或肿瘤，“溶洞”征、“钟乳石”征、附件区骨折线及假关节形成等有助于定性；椎旁无软组织脓肿，有助于与结核鉴别；椎体和椎间盘同时受累，易于与肿瘤的鉴别。

［1］ KIM KT，LEE SH，SUK KS，et al.Spinal pseudarthrosis in advanced ankylosing spondylitis with plane deformity：clinical characteristics and outcome analysis［J］.Spine，2007，32（5）：1641-1647.

［2］ VAN ROYEN BJ，KASTELIJNS RC，NOSKE DP，et al. Transpedicular wedge resection osteotomy for the treatment of a kyphotic andersson lesion complicating ankylosing spondylitis［J］. Eur Spine，2006，15（2）：246-252.

［3］ GHOZLANI I，GHAZIM，NOUIJAIA，et al.Prevalence and risk factors of sateoporosis and vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis［J］.Bone，2009，44（5）：772-776.

［4］ 曾忠友，金才益，江春宇，等.强直性脊柱炎胸腰椎骨折的损伤特点和治疗［J］.临床骨科杂志，2010，13（2）：135-138.

（本文编辑：赵丽洁）

R593.23

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1007-3205（2012）06-0733-02

2011-12-25；

2012-03-26

郑建军（1973-），男，浙江乐清人，浙江省宁波市第二医院副主任医师，医学学士，从事医学影像诊断研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.048