游离腓动脉穿支筋膜瓣修复手部皮肤缺损6例的护理

周海微，李学渊，戴云月，韩素琴

（宁波市第六医院，浙江宁波 315040）

高能量损伤后导致的手部皮肤缺损，不仅影响手功能，也影响了外观。穿支皮瓣是在传统皮瓣技术基础上的一项新进展，腓动脉穿支皮瓣具有操作简单、供区损伤少等优点，但对小腿外观影响较大。筋膜瓣存活面积超过随意型皮瓣。游离腓动脉穿支筋膜瓣是在腓动脉穿支筋膜瓣基础上改良而成，特点是不带小腿皮肤，供区没有植皮遗留的片状斑痕，患者容易接受［1］，但游离筋膜瓣术后血运观察困难，对术后护理提出了更高要求。2007年12月至2010年6月，本院手外科对6例手部皮肤缺损患者实施游离腓动脉穿支筋膜瓣修复治疗，取得较好效果，现将术后护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例，男1例，女5例；年龄19～45岁，平均34岁。患者均系工业伤致皮肤缺损，4例手背部皮肤缺损、腱床外露，2例虎口皮肤缺损，缺损面积5.0cm×4.5cm～10cm×7cm；受伤至手术时间平均7d。

1.2 结果 术后7d，2例移植筋膜瓣20%坏死，1例行局部换药，5周后创面愈合良好，1例二期行清创游离植皮术，术后创面愈合佳；4例移植筋膜瓣存活＞90%。术后随访3～12月，平均6月，筋膜瓣全部存活，患者对筋膜瓣外观满意。

2 术后护理

2.1 一般护理 安置患者住单人病室 ，室温22～25°C，湿度50%～60%，病房内禁烟，早晚开窗通风30min，保持病室空气新鲜；严格控制探视人员，预防交叉感染；24h持续吸氧3L／min，以提高血液中氧含量，提高筋膜瓣移植的成功率；做好基础护理，预防深静脉血栓及坠积性肺炎的发生，预防压疮，指导患者有效咳嗽，定时为患者翻身、叩背，鼓励患者摄入高蛋白饮食，保持大便通畅。

2.2 体位安置 术后平卧5～7d；为避免血管蒂受压，保持筋膜瓣处在无张力或张力最小的位置［2-4］，以利于淋巴液和静脉回流，减轻局部肿胀［5，6］，手部移植面向上放置，保证筋膜瓣不受压，下肢供区垫软枕，抬高40°；用40W烤灯24h持续照射保暖，灯距患处50cm左右，忌用热水袋局部保暖，以免发生烫伤。本组患者术后均采取平卧位卧床休息7d，烤灯保暖7d。

2.3 筋膜瓣血运观察 游离组织的血运观察对早期发现有无动脉或静脉栓塞征象有重要意义［7］。由于游离筋膜瓣表面取大腿断层皮一期覆盖并轻轻加压打包，所以要观察游离筋膜瓣和同时切取的小块游离皮岛的血运，测量筋膜瓣表面皮肤温度，观察筋膜瓣周围的渗血情况，综合判断筋膜瓣的血运是否正常。

2.3.1 皮岛的血运观察 为了便于观察筋膜瓣血运，术者往往将一小块带皮肤的筋膜瓣移植于受区，称作皮岛。皮岛血运观察与一般游离皮瓣血运观察指标基本相同，即根据皮肤温度、颜色、毛细血管反流和张力来判断有无血管危象的发生。通过皮岛血运的变化推测筋膜瓣的血运是否正常，但由于皮岛范围很小，毛细血管反流不易观察，且颜色容易受敷料渗血、渗液浸渍等因素干扰，故需要有一定专科护理经验的护理人员作出正确的判断，且不能作为筋膜瓣血运正常与否的绝对指标。本组患者术后皮岛血运均正常。

2.3.2 筋膜瓣表面皮肤温度测量 皮肤温度是反映移植组织毛细血管床内血循环状况的重要指标。由于筋膜瓣表面加压包扎，故不能直观筋膜瓣的颜色，可用皮温计测量筋膜瓣表面的皮肤温度，并与健侧同部位皮肤温度比较，判断筋膜瓣的血运情况。如与健侧皮肤相差≤1°C，提示皮肤温度正常；与健测温差≥2°C，提示动脉供血不足；温度突降≥3°C，提示有血循环障碍；如皮肤温度降低至27～31°C，提示有静脉性血循环障碍；如皮肤温度降至27°C以下，则提示有动脉性血循环障碍［8］。筋膜瓣皮肤温度的观察受外界干扰因素较小，是相对较可靠的观察指标。本组5例筋膜瓣表面皮肤温度测量结果与健侧温差≤1°C，1例术后第2天皮肤温度突降3°C，遵医嘱予等渗盐水100ml加尿激酶10万U静脉滴注1次／d，术后第3天皮肤温度上升，恢复正常。

2.3.3 筋膜瓣边缘渗血观察 筋膜瓣边缘渗血情况可判断筋膜瓣的血运，是较可靠的血运观察指标。筋膜瓣边缘有少量鲜红色血液渗出，提示筋膜瓣血运较好；如无渗血，提示有动脉危象；渗血呈暗红色，提示有静脉危象。提示有血管危象时，可通过针刺筋膜瓣周围，观察渗血性质，进一步判断筋膜瓣的血运是否有异常，如针刺后渗血颜色鲜红，说明血运正常；针刺后渗血色紫，提示静脉危象；渗血色淡或无渗血，提示动脉供血不足。本组6例筋膜瓣渗血经观察，无动脉或静脉危象发生，血运正常。

2.4 移植筋膜瓣存活观察 术后7d，筋膜瓣可拆包，观察筋膜瓣颜色。筋膜瓣颜色红润，略带紫色，张力正常，提示筋膜瓣已存活。本组2例筋膜瓣周边约20%颜色紫黑，提示局部有坏死，1例行换药处理，5周后创面愈合良好；1例二期行清创游离植皮术，术后创面愈合佳。

3 小 结

游离筋膜瓣手术难度高，术后需要护理人员的精心护理。术后加强一般护理，做好体位安置，通过对皮岛血运观察、测量筋膜瓣表面皮肤温度、观察筋膜瓣边缘渗血情况，综合判断筋膜瓣血运，是手术成功的保障。

［1］李学渊，滕晓峰，黄剑，等.游离腓动脉穿支筋膜瓣修复手部皮肤缺损［J］.中华手外科杂志，2010，26（6）：357-359.

［2］姚烈辉，蒋毅远.拇指尺背侧动脉逆行岛状皮瓣修复拇指末节软组织缺损［J］.实用临床医药杂志，2008，12（6）：89.

［3］郭双琴，陈踌，赵天兰.窄蒂皮瓣的围手术期护理［J］.实用临床医药杂志（护理版），2009，5（2）：43.

［4］付强，庄永青，傅小宽，等.5种带皮神经的岛状皮瓣修复拇指指腹软组织缺损［J］.新乡医学院学报，2008，25（3）：253.

［5］李轶敏，周亚昭.腓肠神经营养血管筋膜岛状皮瓣修复下肢缺损术的护理配合［J］.护士进修杂志，2007，22（10）：913.

［6］薛勤，杨记名，蒋文秀，等.27例皮瓣移植术的观察与护理［J］.护理与康复，2008，7（1）：30-31.

［7］姜勤，乔继红，陈丽芳.断指再植术后血运观察评分表的设计及运用［J］.实用临床医药杂志（护理版），2009，5（8）：38.

［8］曹艳，杨国荣，屈希珍，等.5例轴型皮瓣移植术后发生静脉危象的护理［J］.中华护理杂志，2002，37（12）：12.