高龄患者经尿道前列腺电切术手术期间低体温的预防及护理

管广舒

(徐州市中心医院,江苏 徐州 221000)

前列腺增生症(Benign prostastic hyperplasia,BPH)是中老年男性患者的多发病、常见病。患者常因排尿困难、尿频以及血尿、尿潴留等症状而造成患者生理上的痛苦和精神上的压力。绝大多数患者渴望能够尽快得到治疗[1]。目前治疗前列腺增生的方法颇多,包括药物治疗和手术治疗。对于病情较重且能够耐受手术治疗者已手术治疗为主。手术治疗包括开放性前列腺手术和经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate,TURP)。TURP是 20世纪 80年代以后,随着医学的进步和技术的更新而开展的新技术。此手术方法应用于临床后治疗效果较好,与开放性手术相比,它对患者造成的损伤较小、手术并发症少,术后恢复快,能够明显缩短患者住院时间,应用于高龄患者更为安全。同时 TURP手术能够减轻护理工作,方便术后护理及术后康复,术后痛苦小,更易于被患者接受。经尿道前列腺电切术已经是目前治疗良性前列腺增生公认的金标准,其适应证较广、对增生的前列腺组织切除彻底、疗效持久。但此手术方法也存在一定的并发症[2]。主要有电切综合征、低体温,术后大出血 ,冲洗液外渗,尿失禁,尿道狭窄,附睾炎,心脏及脑血管意外等。其中,术中低体温的发生率较高。低体温对患者的各项生理机能影响较大,特别对于高龄患者。TU RP手术过程中大约需要20000～ 40000mL灌洗液。有学者研究表明,TURP手术中,使用20℃的膀胱冲洗液在膀胱冲洗过程中会带走机体大量的热量,从而引起体温下降1.8～ 3.1℃[3],官丰菊等统计认为,接受 TURP治疗的患者中,96%的患者在手术结束时体温 ＜35.5℃[4]。对于老年患者,术中低体温是手术常见的并发症,大约有 50%左右的手术病人中心体温低于36℃[5]。当人体中心体温降低1℃,机体就会出现寒战,由于大量肌群收缩导致整个机体耗氧增加,使心脏、肺脏负荷增加,导致血压下降,心率增快,严重者还可导致术后并发症的发生。Jurkovich等[6]的研究表明,机体受到创伤后,低体温与患者的存活率密切相关。与正常体温患者相比,低体温患者病死率明显增加。为了避免和减少术中多种因素所致低体温,在手术过程中我们采取有效预防措施并实施护理干预,已经取得较好的效果。老年患者的生理特点有别于年轻人,一般情况较差,机体心肺等重要器官功能出现不同程度的衰退,代偿能力较差 ,常合并基础疾病多,因而手术风险高,低体温对老年患者的负面影响更大。因此,特别对于高龄患者,术中对体温精确的监控及恰当的护理对预防低体温的发生有重要的意义。我们近来对20例年龄在75岁以上的高龄患者行经尿道前列腺电切术(TURP)者,经充分的术前准备,精心实施术及详细周到的护理配合,尽量避免患者术中体温降低,获得满意的临床治疗效果,现总结报道如下。

1 一般资料

20例前列腺增生症患者,年龄75～ 85岁。临床表现为不同程度排尿困难。其中,合并有急、慢性尿潴留病史者15例,占75%;合并肾脏功能不全5例;合并泌尿系统慢性感染8例,占40%;12例患者合并有心脑血管、慢性阻塞性肺疾病等慢性基础疾病 ,但病变轻微,心功能在二级以上,肺功能检查为轻度阻塞性通气障碍,动脉血气分析正常,均无手术及麻醉禁忌。20例患者均经直肠指检、彩超检查、膀胱镜检和尿流动力学检查等确诊为前列腺增生症,并有手术适应证。

2 护理方法

术前护理:护理人员积极参与术前讨论。由于患者年龄较大,手术风险性大,对医务人员、患者本人及家属来讲要承受较大压力,手术室护理人员应积极参加这类患者的术前讨论,通过术前讨论,对患者病情作全面的评估,并与外科医生沟通,详细了解其术前准备要点、手术过程及术后恢复等方面的护理要点。并有利于向患者做好相应护理宣教,包括向患者及家属讲解前列腺增生症的相关知识及 TURP手术的相关知识,并简要介绍 TU RP术式的原理、步骤和优点,告知本疾病治疗的必要性和手术安全性,还可通过介绍手术成功患者与其交流,能够有效减轻患者对手术的恐惧心理,使其愉快地接受并配合治疗,以期达到良好的治疗效果。

术中护理:放置肛温探头,由于直肠温度属体内深部温度,不易受外界因素影响,是比较理想的测量温度方法。而TURP术多采用截石位,术中测量直肠温度非常方便。将测温探头置于超过肛门口6cm处,连接多导联生理监护仪,连续监测患者的体温。为防止测温探头脱出,要采用黏性较大的胶布固定。配合手术医生及麻醉医生,术中密切监测生命体征及血气分析。为了防止患者体温降低,在以下几个方面做重点护理:

(1)适时调整房间温度、湿度:患者进入手术室前将房间温度升至25℃,在麻醉及消毒铺巾过程中保持此温度。铺巾后将房间温度降至20～ 22℃ ,以防外科医生出汗不适,影响手术。房间湿度保持在70%以上,减少机体因汗液蒸发散失热量。

(2)身体保暖:在手术床上先铺上毛毯,下半部分必须加铺防水中单,防治毛毯湿水后影响保温效果。上身穿保暖上衣(前面必须能解开,以利于胸前心电监测及出现意外时进行抢救),并覆盖毛毯后再铺无菌单。

(3)液体加温:所用输入液体均行加温处理,静脉输液(晶体、胶体及血液等)均经输液加温器加温后输入患者体内。电切冲洗液在使用前均用恒温水浴箱加温至37℃,使用过程中外包以厚棉垫保温。

(4)气道保温:与麻醉医生配合,全麻患者在麻醉机管道加用人工鼻,减少气道热量散失。

术后护理:手术结束后,及时将患者送回病房。注意回病房途中保温。与病房护理人员严格交接班,告诉患者或家属术后注意事项,严密观察病情变化。

3 结果

所有患者均顺利完成手术,无并发症发生,离开手术室时肛温均不低于36℃,保温效果满意。有2例患者手术后病理结果为前列腺癌。由于年龄较大,继续给予内分泌治疗。

4 讨论

前列腺分内外两层:外层为前列腺体,内层为尿道周围黏膜以及黏膜下腺体。良性前列腺增生主要发生在前列腺内层。由于前列腺内层增生肥大压迫膀胱颈,使膀胱颈发生梗阻,引起尿路不畅。排尿时膀胱阻力增加 ,继而使逼尿肌发生代偿性增生肥厚呈小梁状突起。随着膀胱腔内压增高,膀胱内壁黏膜可自肌束间薄弱处向外膨起,形成了憩室膀胱颈部梗阻。尿液继而不同程度地残留于膀胱。随着病情加重,残余尿逐渐增多,膀胱壁逐渐变薄,膀胱壁肌层与输尿管下端结合部所形成的生理性活瓣作用失效,尿液便从膀胱逆流至输尿管和肾盂 ,造成两侧上尿路积液,肾盂内压增高,引起肾脏实质缺血性萎缩,使肾脏功能减退,最终发生尿毒症。因此对于前列腺增生症的治疗原则为解除膀胱颈的梗阻。而 TURP术对此治疗效果较佳。但在 TURP术围术期患者易发生低体温,导致其他并发症的产生。

正常生理情况下,体温的维持是由于产热和散热两个过程达到了动态平衡。机体热量的散发主要通过皮肤的蒸发、对流及辐射传导,同时呼吸道散热、排泄等也能够带走机体部分热量。机体体温在创伤或麻醉状态下可随着环境温度的改变而改变。临床麻醉会造成体温中枢调节功能减弱。在区域神经阻滞麻醉或全身麻醉下,机体肌肉收缩受到抑制,体温降低时不能通过震颤来产生热量,升高体温;同时,麻醉液抑制了植物神经系统,包括交感神经系统和副交感神经系统。而植物神经是调节血管收缩反应的重要因素。体温降低是无法通过收缩皮肤血管来降低热量的散失;多数麻醉剂具有舒张舒张血管作用,致使体内热量丢失,导致低体温。对创伤病人手术期体温监测具有重要意义,可以及时发现并预防低体温发生,减少术中及术后并发症的发生。老年人生理特点是基础代谢率降低,皮下脂肪层较薄、新陈代谢缓慢、血液循环慢、机体个各系统的退行性病变和重要脏器的储备功能降低,对寒冷的耐受力较差,在术中容易发生体温降低。同时在前列腺电切术中由于大量的低温冲洗液的使用,再加上手术房间温度低及低温液体输入静脉等原因,使高龄患者在做此类手术时温度下降明显。而低温会除降低机体氧耗外,其对机体产生很多不良影响。机体体温每降低 1℃,血液中血红蛋白对氧的亲和力增加5.7%,血红蛋白结合的氧不易于释放到组织中,故容易造成组织缺氧[7]。机体低温可抑制心肌收缩,导致心输出量下降,心功能降低,血压下降。体温低于33℃时,心房至心室的电传导减慢,出现 PR间期和 QT间期延长,心律减慢,甚至出现房室传导阻滞或心房纤颤可能[8]。围术期低体温也影响血小板功能,凝血因子活性降低,血小板滞留于肝脏使循环血液中血小板数量减少,凝血功能受到抑制,增加术中出血量[9]。

有文献报道,低体温还可降低中枢神经系统代谢,降低其氧耗及氧需,脑血流量减少,致颅内压降低。机体中心温度在33℃不影响脑功能,28℃以下意识丧失[10]。对于脑组织,体温每下降1℃,脑血流量减少6%～ 7%,增加了高龄患者术后认知功能障碍的发生[11]。

总之,应尽量避免高龄患者术中低体温。通过周到而详尽的护理措施可明显降低或避免年龄超过75岁的患者在经尿道前列腺电切术手术期间低体温的发生。通过这项工作,加深了护患关系,提高了护理人员的责任心,提高了患者的满意度和护理质量,并使整体护理的内涵深化。随着社会的发展,随着“以人为本”理念的推广,以人文关怀为重点的舒适护理是社会进步的必然。

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