外侧裂岛叶星形细胞瘤显微外科治疗30例分析

高 晨，荔志云，田立庄，王洪运，刘玉虎，王向阳

（1.兰州军区兰州总医院安宁分院脑外科，甘肃 兰州 730070；2.兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730030）

外侧裂岛叶星形细胞瘤显微外科治疗30例分析

高 晨1，荔志云2，田立庄2，王洪运1，刘玉虎1，王向阳1

（1.兰州军区兰州总医院安宁分院脑外科，甘肃 兰州 730070；2.兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730030）

目的 探讨外侧裂岛叶星形细胞瘤的显微手术治疗方法。方法30例外侧裂岛叶星形细胞瘤患者选择个体化的显微手术入路。术后行放疗和/或化疗。平均随访24个月，依据术后MRI评价治疗结果。结果30例患者，肿瘤于镜下全切除20例、次全切除6例、部分切除4例；4例患者在随访两年内死亡，最短生存期为5个月，其余患者在随访期内均无严重新发并发症及复发情况。结论对于外侧裂岛叶星形细胞瘤，依据MRI表现，应用显微手术，选择个体化的手术进路，可取得较好的治疗效果。

外侧裂；岛叶；星形细胞瘤；显微神经外科手术

星形细胞瘤是最常见的神经上皮性肿瘤，国内资料统计，它约占颅内原发性肿瘤的35.26%～60.96%，平均44.69%。可发生于中枢神经系统的任何部位[1]。手术切除程度是获得良好预后的前提，但位于侧裂区的星形细胞瘤，因其位置特殊，手术难度较大且术后易出现神经功能障碍。我科于2008年11月至2011年10月收治外侧裂岛叶区星形细胞瘤30例，行显微手术治疗，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者30例，男19例，女11例，男女比例约1.7：1，年龄21～57岁，中位年龄35岁。肿瘤位于优势半球18例，位于非优势半球12例。平均直径3.5～7.6 cm。肿瘤均位于外侧裂岛叶区，不同程度分别累及额叶、颞叶及岛叶。以癫痫发作起病者占大多数(20例)，表现为全身性发作及部分性发作；以头痛等颅内压增高症状起病者6例，以语言障碍起病者4例。所有患者术前头颅CT及MRI检查为典型星形细胞瘤影像学表现。

1.2 手术方法 所有患者均采用显微神经外科手术方式并于术中应用神经外科导航设备辅助肿瘤定位及确定切除范围。常规翼点开颅，根据肿瘤相对于侧裂区的位置不同分别采取个体化的手术入路：肿瘤主要位于额叶者采用额前外侧沟入路；主要位于颞叶者采用颞前外侧沟入路；位于侧裂区深部主要累及岛叶者采用外侧裂入路。手术的关键在于显微镜下仔细分离侧裂区解剖结构，打开侧裂池。除了保护好侧裂区静脉外，还应妥善保护好大脑中动脉及其外侧裂内的分支。对于肿瘤包绕的侧裂区血管，手术切除时以吸引为主。肿瘤质地坚韧者，可选用超声吸引手术刀(Cavitron ultrasonic aspiration，CUSA)，避免过度牵拉或撕扯。对已显露的血管，用湿棉片覆盖保护。止血时以棉片压迫及止血纱贴敷为主，减少电凝止血操作。当肿瘤主要累及脑皮层功能区(主要是优势半球的语言功能区，本组有4例患者以言语功能障碍发病)时，应用术中麻醉唤醒，皮层电刺激定位，尽可能降低术后神经功能损害。术中操作动作轻柔，肿瘤切除时采取先中心后周边的顺序。对有蛛网膜包囊的肿瘤，先行穿刺释放囊液后，让出手术空间，以便于顺利切除肿瘤。星形细胞瘤与周围正常脑组织之间有胶质增生带存在，在神经外科导航设备辅助下，沿胶质增生带分离，尽可能做到镜下全切。术中注意肿瘤周围正常脑组织用湿棉片贴敷保护。术后间断腰穿进行脑脊液置换，防止蛛网膜粘连而并发脑积水。

2 结果

依据WHO脑肿瘤分类分级标准，术后病理学确诊：星形细胞瘤Ⅰ级2例，星形细胞瘤Ⅱ级15例，星形细胞瘤Ⅲ级8例，胶质母细胞瘤(Ⅳ级)5例。依据以上组织病理学结果，全组患者均采取了个体化的放疗和(或)化疗，以癫痫为首发症状的患者常规口服丙戊酸镁、卡马西平等药物抗癫痫治疗，其余均为常规治疗。随访时间11～36个月，平均24个月。依据术后的MRI检查结果判断肿瘤切除程度如下：全部切除20例，次全切除(切除率达90%以上)6例，部分切除(切除率75%～90%)4例。全部患者均无明显新发的严重功能障碍。术后4例患者因肿瘤复发，在随访两年内死亡，最短生存期为5个月；随访期末26例患者生存时间超过3年，其中高级别星形细胞瘤3年生存率为69.2%(9/13)，低级别星形细胞瘤3年生存率为100% (17/17)。20例以癫痫为首发症状患者术后癫痫发作消失12例，发作减少4例，发作控制率达到80%。

3 讨论

3.1 大脑侧裂区的解剖特点 大脑外侧裂解剖结构复杂，重要血管包括大脑中动脉和大脑中静脉及其分支，其深部与岛叶相邻，二者关系密切。同时，外侧裂区临近大脑重要的皮层功能区，向后临近躯体运动、躯体感觉中枢，优势半球外侧裂还邻近语言中枢。大脑中动脉在外侧裂内，首先分出若干皮层支供应半球外侧面的大部分，包括岛叶、额中回、额下回、中央前回、中央后回大部、顶叶下部、颞上回及部分枕叶；其主要中央分支豆纹动脉起自大脑中动脉水平段，供应尾状核和豆状核、内囊膝和后脚前上部；此外，还有大脑前动脉、脉络膜前动脉和大脑后动脉的分支参与供血，极少数有硬脑膜中动脉供血。外侧裂的引流静脉为侧裂静脉、皮层浅静脉、大脑内静脉，汇流到各处硬脑膜窦。岛叶是大脑半球皮质的一部分，位于外侧裂的底面，被大脑中动脉、侧裂静脉丛以及额、顶、颞叶覆盖，与屏状核、内囊、基底节、丘脑等重要结构关系密切。由此看来，外侧裂岛叶的解剖结构复杂而且重要。因此，位于此部位的星形细胞瘤切除难度较大，且术后易出现神经功能障碍。

3.2 侧裂区星型细胞瘤的临床特点 分析本组患者的临床资料，可以得到以下信息。外侧裂岛叶星形细胞瘤多为中青年患者，中位年龄为35岁，男性多于女性。头颅CT平扫可见病灶为低密度影，无明显强化。MRI扫描表现为长T1、长T2异常信号，增强扫描大部分病变无强化效应。以癫痫发作起病者较多，Sanai等[2]报道104例岛叶胶质瘤的癫痫发生率为72.1%，本组患者以癫痫为首发症状者约66.7%。同时部分患者伴有颅内高压及肿瘤所涉及皮层神经功能障碍。

就肿瘤发生的部位而言，绝大部分肿瘤均累计多个脑叶，但也有所偏重。分析本组病例，以额叶及颞叶为主者首发症状多为癫痫发作，后者位于优势半球者可见语言功能障碍。这两个部位肿瘤镜下全切率较高，但术后病理证实高级别肿瘤较多，恶性程度较高；同时累计额、颞及岛叶者最为多见，表现为多个脑叶受累的临床症状和影像学表现[3]，其临床表现较为复杂。此类患者以颅内压增高为首发症状者较多[1，4]，考虑肿瘤位于侧裂区中央部位，重要血管受累严重，引起局部脑水肿较重而表现出明显占位效应。本组2例患者入院时已出现高颅压危象。此部位肿瘤对颅内重要结构多有侵犯，因此镜下全切率较低。但是术后病理证实此类患者多为低级别肿瘤。经过术后规范的放/化疗以后复发少见，预后较好。

3.3 侧裂区星形细胞瘤显微神经外科技术应用及手术入路 在显微神经外科技术广泛应用之前，外侧裂岛叶肿瘤常常难以彻底切除，而肿瘤残留是手术后复发的重要原因[5]。1996年Yasagil等[6]首次提出利用自然的脑沟裂-外侧裂显露岛叶肿瘤。利用自然的侧裂间隙，避免对额叶及颞叶造成直接的手术损伤而加重术后神经功能障碍，手术取得了良好的效果[7]。当然对外侧裂入路也存在争议，部分学者认为，侧裂入路的神经功能损害严重[8]。实际上手术入路的选择是相对的，随着显微神经外科技术的日臻完善，许多过去肉眼直视手术上认为是“禁区”的入路现在均已突破。实际上各种入路的统一目的都是为了在确保安全的前提下最大限度地切除肿瘤。有研究表明[9]，手术切除98%或更多的星形细胞肿瘤组织在统计学上可使患者获得显著的存活优势，这一优势在于迅速解除肿瘤占位效应，减少肿瘤细胞数目以及为术后的放/化疗创造了有力的条件[10-11]。本组病例全部采用了显微神经外科技术，使肿瘤的镜下全切率达到了66.7%。随着显微神经外科手术经验的积累，我们总结显微技术应用于神经外科领域具有以下优势：①显微神经外科技术对神经功能的保护优势明显，这一优势来源于显微技术应用的微创性特点。神经功能障碍的减少明显改善了患者的预后，即使对于次全切除及部分切除的患者，这一优势也显著增强了患者对术后放/化疗的耐受能力；②显微手术对星形细胞瘤的适应证明显扩大。直视下手术解剖结构的分离相对困难，对于与侧裂区血管有紧密关系的星形细胞瘤，直视手术难以实行。而显微神经外科技术的引入很好地克服了这一难题。原本侵犯脑干、丘脑等“禁区”的星形细胞瘤应用显微技术后被顺利切除[12]；③显微镜下放大的图像有利于手术医师辨认手术切除范围。星形细胞瘤，尤其是低级别者，肿瘤与正常脑组织的分界肉眼观不甚清楚，显微镜下则可能提供更为清晰的图像，再配合神经外科导航设备指引，手术的全切率大为提高。毫无疑问，微创理念是整个外科手术领域的发展趋势，显微技术应用于神经外科领域则为这一理念的推广奠定了坚实的基础。

4 展望

为配合显微神经外科技术，本组患者手术中我们还采用了现今神经外科领域一些较为先进的技术和设备。其一，术中麻醉唤醒，皮层电刺激功能区定位技术，对于以语言障碍起病患者以及术前有明显皮质运动、感觉障碍的患者，我们采用这一技术进行了功能区的术中定位，最大限度地保护了皮质功能区，降低了术后神经功能损害[13-14]；第二，神经外科导航技术，这一技术应用的优势在于术前手术规划软件的应用，使得术者在术前即对入路中可能遇到的重要解剖结构做到预先警惕，另外还可以辅助确定手术切除范围；第三，CUSA的应用便于对质地相对坚韧的肿瘤进行切除，也能在确保安全的前提下提高了肿瘤的完整切除率，同时降低了复发率。

目前免疫组化肿瘤示踪技术已在部分医院应用于临床，但本组患者尚未能应用此项先进技术。上述技术、设备在神经外科领域的应用有待于进一步研究并撰文详述。有理由相信，医学科技日新月异的发展，将为临床治疗颅脑肿瘤提供更多新的有力武器。

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Clinical analysis of microneurosurgical treatment for 30 cases of astrocytoma in lateral fissure and insular lobe region.

GAO Chen1,LI Zhi-yun2,TIAN Li-zhuang2,WANG Hong-yun1,LIU Yu-hu1,WANG Xiang-yang1.

1. Department of Cerebral Surgery,Anning Branch of the General Hospital of Lanzhou Milltary Command,Lanzhou 730070, Gansu,CHINA;2.Department of Neurosurgery,the General Hospital of Lanzhou Milltary Command,Lanzhou 730070, Gansu,CHINA

ObjectiveTo evaluate the microneurosurgical treatment of intracranial astrocytoma in lateral fissure and insular lobe region.MethodsThirty patients with intracranial astrocytoma were treated with microneurosurgical operation using individual operative approach,with individual radiotherapy and(or)chemotherapy after operation.The patients were followed up for an average of 24 months.The clinical efficacy was evaluated based on cranial MRI after operation.ResultsOf the 30 patients,20 were totally resected,6 were subtotally resected,and 4 were partially resected.During the follow-up,4 patients died because of tumor recurrence.The shortest duration of survival was 5 months.There was no recurrence and severe new complications in other patients.ConclusionFor treating intracranial astrocytoma,it can achieve better clinical efficacy to apply individual microneurosurgical approach according to MRI images.

Lateral fissure;Insular lobe;Astrocytoma;Microneurosurgery

R730.264

A

1003—6350（2012）20—066—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.028

2012-03-28)

高 晨（1977—），男，山西省祁县人，主治医师，硕士，研究方向：神经系统肿瘤的综合诊疗。