国内疼痛教育的现状与进展

杜 冰，吴 晶

(哈尔滨医科大学附属第二医院，哈尔滨 150086)

疼痛作为一种常见的临床症状，是患者就医最常见的原因［1］;但不充分的疼痛治疗仍然普遍存在［2-4］。近年来，国内也开始越来越多的关注疼痛教育，研究表明，有效疼痛管理的主要障碍是护理人员及患者对于疼痛相关知识的缺乏［4］。对护士开展疼痛继续教育培训可显著提高护士的疼痛知识水平，改善护士的疼痛管理行为。故对相关人员实施疼痛教育不仅是迫在眉睫的需要，更是促进有效疼痛管理的重要举措。现就疼痛教育的现状及进展综述如下。

1 疼痛教育的相关知识

1.1 疼痛的定义及分级 国际疼痛学会对于疼痛的定义是:一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随有潜在的或现存的组织损伤［5］。根据疼痛程度的不同世界卫生组织将其划分为4个等级，其中无痛为0级;轻度疼痛为1级，表示虽有痛感但患者可以忍受，正常生活及睡眠不受干扰;中度疼痛为2级，表示疼痛明显，患者不能忍受，正常生活及睡眠受到干扰，主动要求服用镇痛药物;重度疼痛为3级，表示疼痛达到剧烈不能忍受的程度，需要镇痛药物来缓解疼痛［6］。

1.2 疼痛的评估与记录 随着人们对疼痛的逐渐重视，疼痛护理工作在国内外均受到有关专家的进一步重视，有效地评估、准确的记录是疼痛护理实践的重要组成部分，且正确的评估疼痛是治疗的第一步［7］。目前，对于疼痛的评估和记录方法，国内外均未达成统一意见，通用的包括视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)、数字评分法(numeric rating scale，NRS)、口述分级评分法(verbal rating scales，VRS)、面部表情疼痛量表(faces pain scale，FPS)以及行为评估法等［8］。

1.3 疼痛的干预

1.3.1 药物治疗 药物是最常用的疼痛治疗方法，常用的疼痛治疗药物有:麻醉性镇痛药、非甾体抗炎药、抗抑郁药、抗癫痫与神经安定类药、糖皮质激素类药物和局部麻醉药物［9］。

1.3.2 松弛疗法 指通过一定的肌肉松弛训练程序，有意识地控制自身的生理心理活动，降低唤醒水平，改善躯体及心理功能紊乱状态，达到治疗疾病的作用［10］。

1.3.3 音乐疗法 近年来出现的音乐治疗是科学且系统地运用音乐的特性，以音乐活动作为治疗的媒介，帮助患者协调心理及生理状态的一种治疗方法。通过倾听柔和、舒缓的音乐，缓解患者紧张、焦虑等情绪，以减轻疼痛。国外相关研究表明，音乐疗法在减轻患者术后疼痛的同时减少了术后镇痛药的给药量［11-12］。

1.3.4 情感支持疗法 该疗法要求医护人员多和患者交流，耐心倾听患者的倾诉，给予患者情感上的支持，树立其与疾病斗争的信念，同时对患者进行适当的疼痛宣教，均能够使患者焦虑情绪减轻，最终达到治疗疼痛的目的［13］。

1.3.5 其他疗法 包括认知行为疗法、物理治疗、神经阻滞疗法、催眠疗法和触摸疗法等。

2 国内开展疼痛教育的现状

痛觉是感觉神经系统的功能，是机体自我保护的反射机制。疼痛影响着机体局部或整体的功能，不但会给患者带来痛苦，有时甚至危及生命。近年来，国内外都在不断地加强和完善疼痛教育，以期获得更好的临床治疗效果。

2.1 针对在职护士的疼痛管理教育 疼痛作为一种病症，已经引起全社会的高度重视，世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第5大生命指征”［14］。护士作为临床一线与患者接触最密切的医务人员，其对疼痛认知情况，直接影响到对患者疼痛的观察、处理、护理质量和患者满意度［15］。国内有关研究表明，疼痛相关知识在护士中的普及严重滞后，临床实践中规范的疼痛评估也未得到普遍开展。2005年对北京地区护士参与术后疼痛控制活动的调查结果显示，护士参与的术后疼痛控制护理活动的评分最高的不到4分(约每天有1次)，最低的接近1分(几乎从来设有)［16］。Pellino 等［17］对美国护士的调查结果显示，活动频率均数最高为4.76(每天有≥2次)，最低为1.89(约每个月有1次)。深圳市2008年对1 455名护士关于疼痛知识和态度情况的调查显示，平均答对率为38.47%，其中仅有20.8%的护士报告曾参加过疼痛课程的学习［18］。而香港护士、美国护士、英国护士和澳大利亚护士的答对率分别为46.8%、66%、70%和84%［19］。由此可见，目前针对护理人员的疼痛教育还远远不够。大多数医护人员对于疼痛评估知识缺乏直接导致了不能及时对疼痛进行有效地干预，目前临床上广泛应用的阿片类镇痛药物的成瘾性及呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应使得有关人员不愿意应用止痛药物，这些都是疼痛教育不完善的结果。为尽快提高我国护士的疼痛知识水平，需要为临床护士提供各种形式的疼痛知识继续教育，弥补相关理论、知识和技能的欠缺，对护士疼痛培训的最终目标是提高护士疼痛管理的临床实践能力，降低或缓解患者的疼痛水平，提高患者的生活质量与满意度。

2.2 针对护生的疼痛教育 文献回顾表明，在护生教育的非正式的课程中，疼痛所占比例较低，导致学生毕业时缺乏相关知识［20］。而护生从事临床工作后，也很少接受继续教育，故开展针对护生的疼痛教育显得尤为重要。2002年春季，第二军医大学首次开设疼痛护理学选修课，100%的学员认为这门课对今后的临床工作会有所帮助［21］。2003年，福建医科大学也开设了18学时的《疼痛学》选修课，83%的学生是在兴趣和实用性驱使下选择该门课程;课后90%以上学生认为这门课程对今后的临床工作有帮助［22］。2006年我国台湾地区发展了针对儿童疼痛的4个学时的疼痛管理课程，用来指导护生对儿童的疼痛评估及管理，课程实施后，护生的知识及态度得到提高，并且对评估及治疗儿童疼痛更加自信［23］。江宁等［24］对 181名护理本科生疼痛认知状况调查结果显示，疼痛知识和态度调查问卷平均得分为14.17分，平均正确率为35.4%，其中实习期间未接受过疼痛教育者平均得分13.76分，接受过疼痛教育者平均得分15.32分，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。在2008年的一项针对临床实习超过6个月的本科护生进行的疼痛知识问卷调查，结果显示，本科实习护生对疼痛管理知识的认知存在偏差，表现最为明显的是镇痛药物相关知识的缺乏以及不相信患者疼痛的主诉［25］。可见目前学校对疼痛教育还缺乏足够的重视，相关课程的设置也不够系统规范，应将疼痛教育的课程纳入学校教育中，使护理专业的学生在前期学校教育中能受到基本的、系统的疼痛知识学习，并在实习期间增加形式多样的疼痛教育，使学生在今后的临床工作中能够积极参与疼痛护理。

2.3 针对患者的疼痛宣教 《美国急性疼痛管理指导方案》建议:患者的自我报告是惟一的、最好的疼痛存在及严重程度的指标。疼痛是较复杂的心理现象，即使损伤在同样部位同等程度不同人的主观感受也不尽相同。由于大多数患者未接受疼痛宣教，对疼痛知识缺乏了解，出现焦虑、抑郁、恐惧等负面的心理状态，从而导致内分泌系统调节功能紊乱，导致血液中相关激素酶的水平异常，促进了致痛物质及抗镇痛物质的分泌，降低了内源性抑痛物质的生成，使得患者对疼痛的敏感性增强［26］。疼痛宣教可以使患者掌握疼痛的正确评估方法，增强其对疼痛的自控能力，减少患者对使用阿片类镇痛药物成瘾性的担忧，从而提高主动控制疼痛的意识，积极要求治疗，并配合医护人员用药。Ward等［27］的研究显示，患者不了解疼痛的有关知识，也不知道自身疼痛可以减轻到什么程度，如果此时医护人员向患者进行了疼痛宣教，解释他们会尽量帮助患者控制疼痛，即使患者的疼痛知识水平没有得到提升，但患者会意识到医护人员在全心全意处理他们的疼痛，因此，无论术后疼痛能否得到有效控制，患者的满意度均会提高，提示我们在临床中应该加强疼痛控制知识的宣教以及与患者之间的沟通交流。

3 疼痛教育的作用

系统规范的疼痛教育培训是提高临床护士疼痛管理知识及技能的有效途径。国外一些研究已经证实，疼痛教育项目对提高医务人员的知识、改变临床疼痛管理的实践是有效的［28-31］。在对美国、加拿大、澳大利亚、西班牙和日本5国共1 428名护士进行疼痛知识调查结果显示，如果一个国家开展了持续的疼痛教育或临终关怀项目，该国护士才可能拥有更多正确的疼痛知识［28］。在中国台湾进行的一项实验研究评价了持续教育项目对护士在癌痛评估和处理患者疼痛主诉上的效果，结果显示，护士在应用疼痛评分尺评估疼痛方面有中等程度的提高，同时护士不再用错误观点处理患者的疼痛主诉［29］。有关文献显示，近20余年来疼痛知识教育使护士在关于疼痛评估、阿片类药物剂量调整及成瘾可能性等方面的认识都有很大程度的提升，同时提高了患者对护理人员满意度［32］。在针对医护人员及护生开展疼痛教育的同时，也能促进护理研究的进一步发展，如美国研究者运用整体护理观念的指导，为术后疼痛患者设计了许多非药物治疗辅助改善疼痛的方法，并在临床进行了试验研究，取得了较好的效果。有文献记载，运用辅助手段可减轻手术后患者镇痛药剂的使用，并使患者自主参与进疼痛的治疗管理中。

4 疼痛教育的进展

许多国家都发展了以护士为基础，麻醉医师为督导的新型疼痛管理模式［33］。目前，我国为在临床上推广这一新型模式，进而开展有效的疼痛管理，一些地区已经在发展和推广针对疼痛相关知识的教育、培训和考核。陈新忠等［34］将以护士为基础，麻醉师为督导的疼痛管理模式应用于妇科手术的术后镇痛时发现，实施组的术后镇痛效果比实施前疼痛的VAS值有了显著降低，患者术后24 h和48 h的睡眠时间增加，住院时间缩短，患者总体满意度提高，差异均具有统计学意义(P＜0.01)。在美国已经出现了针对护士的疼痛治疗认证［35］;该认证要求护士应具备疼痛教育的相关知识，不仅包括疼痛的病理生理、评估、干预和不良反应等，还包括对患者及其家属的疼痛教育及咨询，当然更为重要的是对疼痛的治疗实践能力，这些不仅有助于提高患者的疼痛治疗质量，也能增强护士的专业自信和职业自豪感，拓宽了护士的专业发展空间。目前，虽然国内护士尚缺乏疼痛相关知识［36-37］;但国内已有地区开始借鉴美国疼痛治疗认证的做法，不断加强疼痛护理的基础教育和在职培训，发展疼痛专科护理，培养疼痛专科护理人才，这些措施将会促进我国疼痛护理整体水平的提升。疼痛教育是一个持续的质量改进的过程，需要更多的专业性人才的加入，我国的临床疼痛教育起步晚，许多护理院校及医院均缺乏疼痛教育和继续教育的课程，但疼痛护理是护理工作的重要组成部分，为了使护理向更完善的方向发展，应该加强对疼痛教育问题的研究和探讨，才能提高患者的生活质量，使患者得到更加优质的护理服务。

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