呼吸机相关性肺炎的危险因素及干预策略研究进展

吴玲玲，王吉平

(复旦大学附属金山医院，上海 200540)

随着机械通气在重症监室(ICU)的应用日益增多，呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的发生率也显著增加，VAP的发生导致患者机械通气时间延长、住院天数增加、并发症增加、病死率升高及医疗成本增加［1］。因此，采取有效的、基于循证的策略用以预防VAP的发生，对患者预后及医疗资源的节约均有极其重要的意义。现将VAP发病的危险因素及干预策略的相关研究进展综述如下。

1 VAP定义及影响

VAP是指患者机械通气48 h后发生的一种医院获得性肺炎(HAP)，是医院获得性感染的首要致死原因［2］。VAP是 ICU内最主要的 HAP，占85%左右，其发生率为30% ～50%，病死率达24% ～50%。机械通通气患者发生VAP的风险是普通患者的3～10倍，入住ICU及多重耐药菌感染者发生率甚至高达76%［3-6］。此外，美国每例VAP患者增加医疗花费约为4 000美元，政府每年因该疾病增加投入约12亿美元，VAP使ICU平均住院日增加6.1 d，总住院日增加2～3倍［2，7］。加拿大医疗保健系统数据显示，加拿大每年约4 000例 VAP(95%CI，1 900 ～6 100)发生，230例死亡(95%CI，0～580)。VAP所致ICU住院天数为17 000 d/年(占ICU总住院日的2%)，增加投入4 600万加元/年［8］。

2 VAP发生的危险因素

2.1 宿主相关性因素(host related) 宿主相关性因素包括:患者自身状况存在基础疾病，如免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病，急性呼吸窘迫综合征等;还包括患者体位、意识水平、插管数量、镇静药物和抗生素药物使用情况等。Torres等［9］研究发现，仰卧位患者的气管分泌物细菌污染程度显著高于半卧位，气管插管降低了呼吸道的屏障防御功能，气管插管使下呼吸道的黏膜纤毛运动减退或消失，口咽部分泌物及定植菌沿气管插管移行，使用镇静药物使意识水平降低，有效咳嗽能力减弱，定植菌移行及误吸促进VAP的发生［10］。

2.2 设备相关性因素(device related) 设备相关性因素包括:气管插管、呼吸机管路及鼻饲管等。插管12 h后，细菌在气管插管内壁形成一种生物膜，生理盐水滴注到气管插管、吸痰、咳嗽、体位改变或重新气管插管等造成生物膜脱落，同时口咽部分泌物积存于声门与气囊上腔隙内，引起细菌生长繁殖。当气囊压力不足时，分泌物滑过气囊落入肺部，是VAP难治和反复发生的原因之一［11］。ICU危重患者因长期卧床及留置鼻胃管，胃食管括约肌松弛易致反流，胃反射抑制排空延迟、胃肠张力降低易发生误吸，研究表明，再次插管及误吸使VAP发生增加6倍。此外，呼吸机管路也是细菌定植的重要场所［12-13］。

2.3 人为相关性因素(personnel related) 人为相关性因素包括:不正确的洗手、未有效更换手套、未进行个人防护及耐药时使用侵袭性设备。医护人员不正确的洗手是影响性最大的人为因素，在不同患者及多重耐药患者间进行操作时未及时更换手套或采取个人防护措施，造成不同患者间的交叉感染，是VAP发生率上升的重要因素［14］。

3 VAP的干预策略

VAP的发生与多种危险因素相关，研究表明，采

取综合护理干预策略能有效减少VAP的发生。护理干预策略需要集中有循证基础的证据，即集中于该领域临床研究和专家支持的成本低-效益高的有效干预措施，这些干预策略需集合成一个整体，时时刻刻、精确完整地实施于每一个患者才能产生最大成效，如单独采取一两项措施或间断执行，其效果将会大大降低。

3.1 预防细菌定植及误吸的策略

3.1.1 口腔卫生保健 牙菌斑中潜在致病细菌的生长提供微生物的感染病灶，造成VAP发生的显著危险因素是口咽部细菌定植［15］。63%的ICU患者口腔有与VAP发生相关的细菌，76%的VAP患者口腔及肺培养出同种细菌［6］。口腔卫生保健即通过机械和药物干预措施以减少患者口腔内的细菌数量，机械的干预措施包括刷牙和口腔冲洗来清除牙菌斑，同时，研究发现，唾液的循环及其免疫成分能机械清除牙菌斑及微生物，应2～4 h保持口腔黏膜及嘴唇的湿润［16］。药物干预措施涉及抗菌药物的使用，很多研究将醋酸氯已定(chlorhexidine gluconate，CHX)口腔含漱或冲洗作为口腔卫生保健的一项重要手段［15］。DeRiso等［17］研究发现，给予心脏手术患者0.12%醋酸氯已定口腔冲洗能使VAP发生率显著下降69%。美国食品药品监督局建议使用0.12%醋酸氯已定漱口，而美国CDC仅推荐在心脏手术围手术期患者中使用醋酸氯已定，其他患者不作常规使用［18］。因其应用价值、使用浓度、实施频度及暴露时间尚有争议。Kollef等［19］认为，醋酸氯已定行口腔冲洗可降低VAP发生率，但大样本研究该方法对VAP的发生、病死率或住院日影响无明显差异［20-21］。van Nieuwenhoven 等［22］研究，每 6 小时使用含庆大霉素、多粘菌素及万古霉素的溶液口腔擦洗能使VAP发生率下降16%。Hutchins等［23］应用西吡氯铵刷牙加双氧水棉签擦洗口腔，其2004～2007年每千个呼吸机日发生 VAP 分别为12.6 例、4.1 例、3.6例及1.3例。Chan等［24］的一项荟萃分析评价口腔去污的效果显示，使用抗菌剂口腔去污能显著减少VAP的发生(相对危险度为0.61)，但是预防性使用抗菌剂或抗生素，对机械通气时间、ICU住院日及病死率影响无差异。毋庸置疑，良好的口腔卫生及抗菌剂口腔去污能有效减少口腔黏膜及牙菌斑细菌生长，能减少口腔及上呼吸道细菌定植，是预防VAP发生极其重要的一项措施。

3.1.2 抬高床头 床头抬高30～45°是一项极为简单有效的干预策略，半卧位能改善患者通气功能，尤其是接受肠内营养患者，可减少反流和误吸的发生。Drakulovic等［25］一项随机对照试验显示，疑似VAP发生率(半卧位8%与平卧位34%比较，P=0.003)，确诊发生率(5%与23%比较，P=0.018)，仰卧位和胃肠营养(OR=6.8，P=0.006;OR=5.7，P=0.013)是两项独立危险因素，两者组合时 VAP发生率最高为50%，但卧位对两组间病死率影响无差异。王文秋等［26］对123例患者实施不同床头角度(平卧位、25°和45°)，VAP 发生率分别为:65%、52.3% 和 28.2%，但前两者差异无统计学意义。有学者指出，将床头升高至45°存在一定困难，临床依从性较低［27］。因此，执行该策略重点是定期测量床头抬高角度并每日审计，此外，应进行床头抬高角度大小有效性的研究，有学者认为，床头抬高10～30°的依从性及可行性可能更高［28］。

3.1.3 预防应激性溃疡 机械通气增加应激性溃疡及消化道出血的危险，Cook等［29］研究表明，机械通气超过48 h消化道出血的风险增加16倍，若同时伴有凝血功能障碍，患者继发死亡的危险为48.5%，呼吸衰竭及凝血功能障碍是发生出血的独立危险因素，应预防性使用抗酸剂、硫糖铝或制酸剂。与之矛盾的是，预防性用药将提高胃内pH值可导致胃内细菌繁殖，通过“胃一肺通道”引起肺部感染。有学者认为，口咽部细菌定植、胃液pH值≥4.0是VAP独立发病的危险因素［30］。Cook 等［31］进行的随机双盲对照试验中，1 200例患者分别应用雷尼替丁和硫糖铝，结果显示VAP发生例数差异无统计学意义。Yildizdas等［32］对160例儿科监护室患儿使用雷尼替丁、奥美拉唑和硫糖铝，对照空白组(未预防性用药)表明用药并未增加VAP的发生率及病死率。虽然胃内pH值升高可导致胃内细菌的繁殖，但这并不意味着制酸药物的应用与肺炎存在着线性关系，应激性溃疡的预防用药并不在VAP的发生中发挥显著作用，但可以防止消化道出血等严重并发症的发生［33］。

3.1.4 每日唤醒计划及拔管评估 每天唤醒计划是指每日暂停使用镇静药，并评估患者的意识状态及拔管的可能性，完全唤醒后采用自主呼吸试验进行脱机筛查，也被称为“镇静休假”。Kollef等［34］研究显示，过度镇静和持续使用镇静药物不仅延长机械通气时间，导致VAP发生率、病死率增加，还可能造成潜在的心理痛苦。Weisbrodt等［35］研究发现，每日唤醒计划能显著改善机械通气患者的结局，Kress等［36］随机对128例患者每日停用镇静药，使机械通气时间从7.3 d缩短至4.9 d，缩短 ICU 住院日3.5 d(P=0.004)。然而每日唤醒计划并非毫无风险，一方面它增加了非计划性拔管的可能性，另一方面会增强患者疼痛及焦虑感。因此，在执行该项策略时，还应保持警惕，加强对患者的巡视。

3.1.5 正确的手卫生 护士作为预防交叉感染的第一道防御线，应在接触患者前后仔细清洗双手，研究表明，医务人员洗手的依从性仅为50%，随着劳动强度增加，洗手的必要性增加，洗手依从性反而降低［37］。专家建议，在双手有可视污染时应流动水和抗菌液清洗［6］。此外，在可能接触到口腔或呼吸道分泌物时应佩戴手套，隔离衣的使用不作为常规推荐的方法，除非患者确诊为抗生素耐药菌感染［38］。

3.2 机械通气护理策略

3.2.1 吸痰系统 临床上现单用的开放式吸引系统和多用的密闭式吸引系统均在使用，研究表明［39］，两者对VAP的发生无差异。但当患者呼吸道感染时，为防止飞沫传播或需要高的呼吸末正压(PEEP)时，应首选密闭式吸痰系统以保证充足的气体交换，每次吸痰后应冲净管腔中残余分泌物。

3.2.2 声门下分泌物吸引(Subglottic secretions drainage，SSD) 为避免声门下、气囊上方分泌物堆积，推荐SDD，包括间歇和连续性两种方式。研究表明，使用SSD及时吸净分泌物使VAP发生率下降50%，较使用传统插管患者，每例VAP患者节约开支约18 000美元［40-41］。Lacherade 等［42］一项多中心临床试验显示，采用间歇性的SSD对照无SSD组，实验组每小时用10 mL注射器进行声门下分泌物抽吸，VAP发生率(实验组 14.8% 与对照组25.6% 比较，P=0.02)，相对危险度降低42.2%。一项大样本随机试验则显示，持续SSD组对照机械通气≥48 h的心脏手术患者，VAP发生率低(26.7%与47.5%比较，P=0.04)，SDD 是预防VAP 的显著保护因素(RR=0.40，P=0.04)［43］。

3.2.3 气囊压力管理 口咽部分泌物常积聚于气管插管套囊上方死腔内，气囊压力过低时分泌物沿囊壁坠入肺部造成感染，压力过大则会造成气道黏膜损伤。研究发现，仅有53%的护士每8小时通过手指触诊检查气囊，而触诊常导致气囊压力过大造成插管后并发症增多［44］。专家建议，应保持气囊压力不小于20 cmH2O，并使用自动气囊压力监测器［45］。

3.2.4 呼吸机管路及加湿系统 频繁更换呼吸机管路不会减少 VAP的发生，Yildizdas等［32］研究，经常更换呼吸机管路会增加VAP的发生。专家建议除非管路有明显污迹，否则不要少于7 d更换［38］。对于使用加湿器和热湿交换器(HMEs)降低感染发生的效果尚无定论，如果使用 HMEs，建议更换时间小于48 h［46］;冷凝水是VAP病原菌的重要来源之一，研究显示，冷凝水的细菌培养阳性率达86.7%，其中84.6%与痰培养的细菌一致。因此应及时排空冷凝水及每24小时排空湿化灌。

3.2.5 避免生理盐水冲洗气管插管 生理盐水滴注到气管插管造成管壁生物膜冲入肺内，易形成感染。研究认为，生理盐水冲洗气管插管没有起到稀释痰液的作用，反而使肺的氧合下降，血压及心率增快，颅内压增高及发生VAP风险增大［47］。

3.3 其他干预策略

3.3.1 护士教育 感染控制的教育培训能降低VAP的发生率，护士的角色对VAP的发病率、病死率、住院时间及成本的影响是巨大的，教育在VAP的管理中起关键作用。Labeau等［48］调查22个欧洲国家3 329名ICU护士对预防VAP知识的掌握情况，结果平均知晓率仅为45%。Bouadma等［49］研究表明，一个多方面的教育计划，集中培训VAP的干预策略，能显著改善护士的认知和行为，随着教育计划的实施，预防VAP的措施依从性显著增加，VAP发生减少43%［50］。因此，医疗机构应高度重视感染控制及其医护人员的教育计划，并审查措施的执行情况。

3.3.2 深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)的预防 若不采取任何措施，危重病患者出现DVT及肺栓塞的机会为22% ～80%［51］。虽然预防DVT能够直接降低VAP的结论缺乏文献证据支持，但把DVT的预防作为综合干预策略一起应用时，患者VAP的发生率会明显下降［52］。DVT预防一般采用弹性袜子或下肢顺序加压泵，增加下肢静脉的血液回流。Attia等［53］研究应用低分子肝素较之普通肝素，能显著降低DVT的发病率，因此专家推荐使用低分子肝素。需注意的是，抗凝剂的使用易增加患者出血的风险。

4 国外预防VAP的指南

4.1 呼吸机集束干预策略 美国卫生保健促进研究所(Institute for Healthcare Improvement，IHI)于 2004 年“10万人生命挽救”计划中，提出了呼吸机集束干预策略［54］，包括 5 项基本措施:抬高床头 30 ～45°，每日唤醒计划及拔管评估，预防消化性溃疡，预防深静脉血栓的形成，每日应用醋酸氯已定进行口腔护理(该条措施为2007年7月由IHI更新)。多项研究证实，高临床依从性的呼吸机集束干预策略能显著降低VAP发生率［55］。但最近 Zilberberg等［56］一项系统综述显示，纳入的4项研究(结论为呼吸机集束干预策略能有效预防VAP)存在方法学缺陷，包括偏倚、缺乏普遍性等，学者认为，IHI提出的集束化策略不利于有效医疗资源的合理分配，其依从性及有效性有待进一步验证。

4.2 CDC预防VAP护理实践指南 美国CDC 1981年发表了第1份关于HAP的预防及控制指南，于2003年再次进行了整理和修订［38］。其中护理实践部分包括7项措施:①正确洗手;②教育员工感染控制措施;③处理污物时戴手套;④拔管或气囊放气前行声门下吸痰;⑤床头抬高30～45°;⑥综合性口腔卫生保健;⑦心脏手术围手术期患者醋酸氯已定口腔冲洗。

4.3 加拿大预防VAP临床实践指南 加拿大重症监护委员会2004年制定预防VAP临床实践指南(CPGs)，于2008年重新召集20名专家共同修订。预防VAP的CPGs分为3个部分(此处仅列举推荐和考虑使用条目)［57］:①物理性策略包括:推荐尽量避免使用经鼻气管插管、除非有污迹否则不要频繁更换呼吸机管路、每5～7天更换热湿交换器、使用密闭式吸痰系统及声门下吸引管;②位置策略包括:尽可能保持45°半卧位、考虑使用旋转床;③药理性策略包括:考虑使用抗菌剂口腔冲洗，其他一些预防措施因证据不足暂不列入。

5 小结

要有效推行预防VAP的措施，问题在于这些措施依从性及执行率的审查计划。每日进行执行审查对提高其临床依从性有极其积极的作用［51］。专家建议，每天监控并收集数据用于对临床依从性的持续评估，密切关注VAP发生率。例如，如果手卫生执行率差，应立即向医护人员反馈，提高其自我认识，直接改善实践的结果。我国目前对预防VAP干预策略的有效性及医护人员执行的依从性的评价研究尚比较缺乏，有待于进一步开展。另一方面，发展中国家VAP发生率高于美国医疗安全网(NHSN)的标准发生率，并对患者的预后产生重大影响。应尽快制订出符合低成本，高实用性，容易实施等优点的集束化干预策略［5］。

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