80岁以上老年人长期气管切开术后并发症的原因分析

齐玉琴 吴宁 张兴虎 黄方 陈雪松 万文辉 钱晓明

80岁以上老年人长期气管切开术后并发症的原因分析

齐玉琴 吴宁 张兴虎 黄方 陈雪松 万文辉 钱晓明

【摘要】目的 探讨≥80岁老年患者长期气管切开术后并发症发生的原因及防治措施。 方法 回顾性分析2004年2月至2011年8月我院收治的≥60岁资料完整的行气管切开术350例患者临床资料，其中就气管切开后带套管较长时间的80例≥80岁老年患者的主要并发症原因及防治进行分析。 结果 80例长期带管≥80岁老年患者其并发症最多见为反复肺部感染38例（47.50%），其合并多种致病菌，致病菌以铜绿假单胞菌为主，治疗棘手，是死亡的主要原因。其后依次为拔管困难15例（18.75%）、气管内出血14例（17.50%）、伤口渗血5例（6.25%）、套管堵塞4例（5.00%）、肺大泡3例（3.75%）、气管食管瘘1例（1.25%）。 结论 ≥80岁老年气管切开术后带套管患者由于多种疾病并存，常合并多器官功能不全，凝血机制障碍，长期带管等都是气管切开术后并发症发生的主要危险因素。针对危险因素，做好并发症预防，可延缓患者生命。

【关键词】老年人；长期气管切开术后；并发症分析

气管切开在迅速解除呼吸道梗阻，提高血氧浓度，维护心脑重要器官功能方面起关键作用。随着医疗条件和技术水平的改善和提高，老年患者直接死于气管插管和气管切开的病例已极少见，但长期气管切开后的并发症仍常见，严重者会随时危及患者生命。我们就气管切开后带套管较长时间的80例≥80岁患者主要并发症的原因及防治进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 年龄80～101岁，平均（88.36± 4.25）岁，男76例，女4例。基础疾病：呼吸系统疾病68例，神经系统疾病32例，血液系统疾病6例，多发性神经根炎致呼吸肌麻痹1例。其中有2种基础疾病5例、3种基础疾病42例，≥4种基础疾病33例。80例病人大多因肺部慢性疾病基础上并发急性感染导致呼吸衰竭、心肾等脏器功能衰竭，其次为急性脑血管疾病。经积极抗感染，止咳、化痰，雾化吸入，应用呼吸兴奋剂等常规治疗后效果不好而紧急气管插管。

1.2 方法 80例均在一般治疗无效病情危重时先行气管插管（经口76例、经鼻4例）机械通气治疗，插管2～15 d后局麻下行常规气管切开术，使用气管套管为一次性带气囊无内芯的硅化聚氯乙烯胶管，其后更换金属套管32例。气管切开、机械通气时间为1～48月，平均（5.48±2.84）月。留置套管时间，1～6月31例，6～12月43例，12～48月5例，最长1例为14年。所有患者气管切开前均做血常规、凝血4项、肝肾功能等项目检查。气管切开后的病程中每例患者均在并发肺部感染后做痰病原学培养，以便合理使用抗生素。

2 结果

80例中发生反复肺部感染38例（47.50%），其中1种菌感染者15例，≥2种菌混合感染者23例。痰细菌培养检查138例次，共获菌株120株，主要为阴性杆菌，其中铜绿假单胞菌27株，嗜麦芽窄食单胞菌20株，鲍曼不动杆菌18株，肺炎克雷白杆菌16株，白色念珠菌13株，大肠埃希菌12株，表皮葡萄球菌6株，热带假丝酵母菌5株，其余为光滑球似酵母菌、洋葱伯雷德菌、凝固酶阴性葡萄球菌各1株。拔管困难15例（18.75%），气管内出血14例（17.50%），伤口渗血5例（6.25%），套管堵塞4例（5.00%），肺大泡3例（3.75%），气管食管瘘1例（1.25%）。至2011年8月统计资料时已有16例死于反复肺部感染，1例死于气管内肉芽肿大出血致窒息。

3 讨论

气管切开术后常见的并发症为伤口出血、感染、皮下气肿、气管套管脱出等［1-3］。气管切开术后并发症发生率据报道为8.59%～10.25%［4-5］，本组80例≥80岁老年患者中仅并发反复肺部感染就占所有并发症的47.50%。说明老年患者，尤其≥80岁患者，多种疾病并存、多器官功能不全、凝血机制障碍、长期带管等都是气管切开术后并发症发生率高的危险因素。而任何并发症的发生或危险因素的存在都可能随时危及老年患者的生命。

3.1 反复肺部感染 本组患者的反复肺部感染38例（47.50%），为其主要并发症，治疗非常棘手，也是最终死亡的主要原因［6］，本组有16例死于反复肺部感染并发多器官功能衰竭［7］。分析其主要原因为本组病人均为≥80岁老年人，均有慢性肺部疾病，重要脏器功能不全，有的处于昏迷状态，不能自行排痰，再者气管切开后呼吸道发生改变，除一般诱发肺部感染的原因外，器械污染如呼吸机及其管道、湿化器及湿化器中水分也可能成为污染源，再者气管切开术后咳嗽和吞咽功能均减弱，容易发生误吸，导致吸入性肺炎。为降低呼吸机相关性肺炎发生率，应及时清除集水瓶积水，根据痰细菌学培养结果合理使用抗生素，避免耐药菌株的繁殖。我们对长期卧床吞咽困难患者，尽早给予鼻饲饮食或经皮内镜下胃空肠造口术，控制营养物灌入速度，最好80～100 ml／h速度泵入每日营养物，并辅以胃动力药，可明显降低肺部感染次数。本组肺部感染致病菌中以革兰阴性杆菌为主，除铜绿假单胞菌外，其他条件致病菌也占很大比例，且混合感染较为多见，提示单药治疗不易完全覆盖致病菌。我们在肺炎确诊后立即使用广谱抗生素作经验性治疗，以后根据痰培养结果，采用1～2种敏感抗生素治疗，取得较好效果［7］。为减少呼吸机相关性肺炎，一旦病情许可，及时给予练习脱机训练，争取早脱机，如本组1例96岁患者于2010年2月因多发性神经根炎致呼吸肌麻痹，气管切开后一直机械通气，常发生肺部感染，自2011年1月间断脱机训练，6月后完全脱机，现已3月，脱机后未发生肺部感染。

3.2 拔管困难 15例（18.75%），其中14例因原发疾病不能彻底治愈，出现反复肺部感染、呼吸衰竭、需间断依靠呼吸机维持合适的血氧、二氧化碳分压。1例因多发性神经根炎致呼吸肌麻痹，气管切开后一度机械通气治疗，目前已成功脱机。但此患者长期卧床，为防止今后病情反复，仍不敢冒然拔管，故本组大多需长期带管，以维持生命。而做好气管切开后并发症的预防和护理，可延缓和支持患者生命。

3.3 气管内出血 14例（17.50%），均为气管内肉芽肿引起，14例患者均经纤支镜及病理切片明确为炎性肉芽组织，大小为2～10 mm。其中有2例呈活瓣状并随呼吸上下移动，后在纤支镜下手术摘除肉芽肿，同时予止血应用抗生素预防感染等处理。有2例更换稍细长（利用气管插管自制）套管以压住肉芽肿使其缺血坏死。1例91岁患者于气管切开6月后在切口前壁发现有10 mm×8 mm宽基肉芽组织，触及易出血，给予保守治疗，9月后突然大咯血引起窒息抢救无效死亡。当时曾急诊床边纤维支气管镜检查发现气管内肉芽肿出血阻塞气道。其余9例≤5 mm的较小肉芽肿采用套管内注入生理盐水10 m l＋地塞米松2.5 mg＋阿米卡星0.2或其他敏感抗生素，并辅以全身抗炎、祛痰及加强支持治疗并加强呼吸道管理。上述治疗7～14 d后症状逐渐减轻至消失。对较小的肉芽肿可用保守方法治愈，对于较大肉芽肿应尽早手术摘除。对长期带管，但不需要机械通气病人，应使用较少引起肉芽肿的带有内套管的金属套管。本组有1例因脑膜瘤并肺部感染患者行气切后已第14年，从未发生肉芽肿，开始一度使用机械通气，后已停机，因病人为植物状态且呼吸道分泌物多，不能拔管，目前每日给予更换金属内套管，定期翻身、拍背、吸痰。

3.4 伤口渗血 本组5例（6.25%）在术后2～6 h切口弥漫渗血，考虑与本组患者肝肾功能差，凝血功能障碍，术前用抗凝治疗有关，给予局部用止血沙条、全身用止血剂等处理后渗血逐渐停止。

3.5 气管套管堵塞 4例（5.00%）均因吸痰管插入不畅，及时请耳鼻喉科会诊更换气管套管，发现套管内痰痂形成所致，预防气管套管痰痂堵塞主要是加强护理［8］，平时注意气道湿化，可在气管内滴入抗生素，及时清除套管内、套管口、创口分泌物，必要时全身使用抗生素。

3.6 肺大泡 3例（3.75%）本组应用机械通气后，胸片检查发现有3例肺大泡形成。我们选用大容量低压气囊套管，注意气囊充气量以刚好维持呼吸机潮气量、氧饱和度，可有效防止肺大泡的发生。

3.7 气管食管瘘 本组有1例（1.25%）患者置管180 d时出现气管食管瘘，考虑与此例病人长期应用鼻饲以及反复肺部感染等因素有关，我们选用自制加长麻醉用气管插管，使气囊位置下移至瘘孔下方，不影响呼吸机运行，瘘孔逐渐愈合。

3.8 气管切开术后护理的重要性 由于呼吸道与外界直接相通，生理屏障作用消失，院内感染的概率增加，因此，必须注意患者的翻身、吸痰，注意气管套管的消毒，定期雾化吸入及气管内适当应用抗生素等。本组中有1例94岁患者，虽早已停用机械通气治疗，但因病人呈植物状态，平时气道分泌物较多，气管切开后带套管维持呼吸通道已14年，没有因气管切开而导致其他严重的并发症，与严格的术后护理有密切关系，每月更换气管外套管、每日更换金属内套管注意无菌操作清洗消毒，定期翻身、拍背、吸痰。如果在病情改善，经综合判断可以拔管的情况下，还是应尽早拔管以减少长期带管的并发症。

［参考文献］

［1］ 秦怀海，李润英，刘智，等.气管插管或气管切开术后并发急性气道阻塞的处置［J］.中国现代医学杂志，2009，19（22）：3510-3511.

［2］ 齐玉琴，陈雪松，张兴虎，等.80岁以上老年人气管切开术后并发气管内肉芽肿临床分析［J］.实用老年医学，2011，25（6）：480-482.

［3］ 杨改英.气管切开术313例中并发症的原因及治疗［J］.医药论坛杂志，2010，31（4）：111-114.

［4］ 魏治宙，张俊，蒲晓兵，等.气管插管下气管切开术与常规气管切开术并发症的比较［J］.四川医学，2011，32（3）：405-406.

［5］ 董金叶，刘文霞.气管切开并发症分析［J］.第四军医大学学报，2008，29（2）：174.

［6］ 方放，齐玉琴，万文辉，等.80岁以上老年多种致病菌肺部感染合并多器官功能不全综合征的临床分析［J］.实用老年医学，2011，25（2）：131-133.

［7］ 齐玉琴，伏杭江，陈雪松，等.高龄患者肺部感染致多器官功能不全综合征的临床分析［J］.中华保健医学杂志，2011，13（3）：186-188.

［8］ 曾环玉，张月华，石小怡.高龄慢性病患者气管切开术后并发症的护理［J］.实用医学杂志，2009，25（10）：1707-1708.

［中图分类号］R 619

［文献标识码］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.011

收稿日期：（2011-10-16）

基金项目：中国人民解放军南京军区医学科技创新课题（08MA089），中国人民解放军南京军区医学科技创新资助项目（11MA097）

作者单位：210002江苏省南京市，中国人民解放军南京军区老年病研究中心，中国人民解放军南京军区总医院干部病房一科

通讯作者：钱晓明，Email：qxm1954＠163.com

Reason analysis of com plication in the very elderly undergoing long-term tracheotomy

QI Yu-qin，WU Ning，ZHANG Xing-hu，HUANG Fang，CHEN Xue-song，WANWen-hui，QIAN Xiao-ming．Geriatric Research Center of Nanjing Military Command，Department of Geriatrics，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing 210002，China

【Abstract】Objective To investigate the reason and preventivemeasure of complication in the very elderly undergoing long-term tracheotomy. M ethods 350 inpatients'clinical datas（≥60 years old）span from February 2004 to August 2011 were retrospetively analyzed，and the reason and preventivemeasure ofmajor complication in 80 inpatients aged≥80 with long-term tracheal cannula were investigated. Results The frequent complication in 80 inpatients aged≥80 with long-term tracheal cannula were iterative pulmonary infection（38 cases），difficulty in decannulation（15 cases），trachea hemorrhage（14 cases），wounds capillary hemorrhage（5 cases），cannula obstruct（4 cases），pneumatocele（3 cases），tracheoesophageal fistula（1 case）.The incidence were 47.50%，18.75%，17.50%，6.25%，5.00%，3.75%and 1.25%，respectively.And the former was the major cause of death，combining multiple pathogenic bacteria，and Pseudomonas aeruginosa was themost frequentand difficult to be eliminated. Conclusions The very elderly patients undergoing longterm tracheotomy often suffer from many kinds of diseases，combining multi-organ impaired function and disturbances of blood coagulation.Long-term tracheal cannula is themajor risk factor of the complication in patients undergoing tracheotomy.Against the risk factor，preventing complications is valuable to prolong life span.

【Key words】aged；post-tracheotomy；complication