纱布填塞法应用于肝切除术中大出血的护理

陈月玲，戴腊梅，杨 华，丁 焱

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

大出血是肝切除术中最危险的并发症之一，伴严重肝硬化患者肝切除术中更易发生难以控制的大出血，由于肝出血90%来自静脉系统，因此压迫止血可产生可靠的止血效果［1］。我院自2008年1月—2011年5月采用纱布填塞法成功治愈了16例肝切除术中难以控制的大出血患者。现将术中配合与护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月—2011年5月在我院施行肝切除手术中出现大出血患者16例，男13例，女3例。年龄36～65岁，平均年龄43.2岁。术前有不同程度的肝硬化。肝功能Child分级:A级12例，B级4例。肿瘤直径在10～18 cm之间。

1.2 手术 患者均行肝癌切除手术。术前血压平均100/70 mmHg，心率平均78次/min。16例患者中，右三叶切除8例，右半肝切除6例，右后叶切除2例。术中出血量平均850 mL左右，输入红细胞悬液350～650 mL。术后血压平均95/68 mmHg，心率平均80次/min。11例肝创面反复缝扎止血，仍有广泛渗血;3例紧邻第二肝门，勉强缝合止血恐误扎肝静脉;2例凝血障碍。

1.3 结果 16例患者经纱布填塞创面后止血成功，纱布在3 d内相继拔除，无继发性出血和感染发生，无手术死亡病例，无纱布遗留腹腔，清点无误。纱布填塞有再出血的可能，如果直接将纱布填塞于出血创面，术后拔出纱布时有导致继发性出血的可能［2］。我院采用在肝创面上先喷生物胶，后用医用明胶海绵或胶原蛋白海绵填塞于出血创面，外用一游离大网膜敷贴，再将事先制作好的填塞纱布依次折叠填塞于大网膜外，这样可极大地减少继发性出血的可能。如同时填塞1块以上的纱布时，应作好标记，并将纱布上的显影条直接从切口引出留于腹腔外，拔除时按从外到内的顺序拔除。

2 护理

2.1 术中纱布清点需准确无误 术中物品清点是手术室护士的一项重要职责，其中纱布清点尤为重要，术中一旦决定使用纱布填塞法来止血时，我们应立即清点台上已使用的纱布数量，避免与填塞纱布相混淆，并在术中护理纪录单上详细纪录腹腔内填塞纱布的数量和顺序，且要有主治医师签名。每块填塞纱布应由浅至深，依次折叠均匀用力填压于肝组织创面，将其蓝色显影条放置于腹腔外，避免拔除时纱布落入或遗留腹腔内。

2.2 术中抗休克治疗 采用氧流量4～6 L/min吸氧，补充血容量，及时输液，止血，输血，恢复组织的灌流量，增加一路输液通道，一组快速补充液体，维持有效循环，必要时加压输液，另一组备急救药物和输血用，巡回护士必须在旁守候，以免发生意外。

2.3 术后严密观察病情 加强心电监护，观察患者血压，脉搏，呼吸，血氧饱和度和皮肤色泽等的变化，注意观察引流液体的性质和量，腹部切口情况。如患者血压维持在90/50 mmHg以上，心率80次/min左右，呼吸平稳可以回病房床旁监护，与病区护士做好交接工作。

2.4 拔除纱布时的注意事项 如术后双套管引出的血液明显减少，说明创面出血已基本控制，此时可逐步松动填塞的纱布。拔纱布时应先拔除创面外围的填塞纱布，最后拔除紧贴创面的纱布，在拔除最靠创面的填塞纱布时，如发现双套管有鲜血引出，则应立即停止、观察。如有持续性出血，应暂不拔除纱布，可继续应用止血药物。

3 小结

纱布填塞操作简单，效果可靠，能降低病死率，但操作应注意以下几点:①填塞物以干的无菌盐水纱布为好，填塞纱布与创面之间应先放置明胶海面或胶原蛋白海绵，再以大网膜覆盖，优点在于:因大网膜是源有自身组织，有活性，对低压静脉出血有良好止血效果。能避免当拔除填塞纱布时其与创面的粘连而致再次出血。②填塞松紧要适度，过紧易致创面活体肝组织坏死，甚至拔除困难;过松则起不到压迫止血的作用。总之，在肝切除术中发生难以控制的大出血多见于肝硬化较严重的患者［3］。此类患者往往存在不同程度的凝血功能障碍，术中肝创面常无法得到有效的对拢缝合，此时采用纱布填塞法压迫肝创面止血，是十分有效、安全的方法，也是减少进一步出血和挽救患者生命的重要方法之一［4］。

［1］Reed RL 2nd，Merrell RC，Meyers WC，et al.Continuing evolution in the approach to severe liver trauma［J］.Ann Surg，1992，216(5):524-538.

［2］Feliciano DV，Mattox KL，Jordan GL Jr.Intra-abdominal packing for control of hepatic hemorrhage:a reappraisal［J］.J Trauma，1981，21(4):285-290.

［3］杨甲梅，严以群，吴孟超，等.原发性肝癌行肝切除后肝脏创面的处理:附628例报告［J］.中国实用外科杂志，1997，17(4):228-229.

［4］严以群，杨甲梅，徐锋，等.肝肿瘤术中大出血纱布填塞止血成功17 例报告［J］.中国实用外科杂志，1997，17(1):31-32.