女性围绝经期健康大讲堂（之十）

◎刘晓霞

经皮补充雌二醇在辅助生殖领域的运用前景（下）

经皮雌二醇增加子宫内膜厚度改善其容受性

目前，辅助生殖治疗中常用戊酸雌二醇增加子宫内膜厚度，改善着床微环境,提高胚胎种植率，一旦妊娠则持续用药至孕12 周。虽然口服戊酸雌二醇能起到增加内膜厚度的作用，但据有关文献显示：出生早期给予戊酸雌二醇可导致雄性大鼠成年后生殖器的不可逆损害，可导致睾丸间质细胞永久性的功能改变，但未见提早到从宫内环境来评价其对雄性子代生育力的影响。虽然戊酸雌二醇也能提高血中雌二醇水平，但是因为口服后肝脏的首过效应，雌酮5 倍于雌二醇，在这种情况下，可能是低活性的雌酮在身体起主要作用，需要剂量就很大，而且雌酮被誉为坏雌激素，代谢垃圾很多，对子宫内膜容受性、卵泡、胎儿可能有不利影响。如果使用经皮雌二醇直接增加血中雌二醇浓度，使雌二醇直接作用于靶器官，增加子宫内膜厚度，因为其活性高，需要量少，代谢垃圾很少，符合生理，应该是理想的增加内膜厚度，改善内膜容受性的尝试。

经皮雌二醇可有助于防治流产

反复流产的病因错综复杂，涉及遗传、内分泌、免疫等多个方面，并且还存在多个因素的交互影响。正常子宫内膜的雌孕激素受体在月经周期中是周期性变化的，在增殖期子宫内膜腺体和间质细胞的雌孕激素受体表达是逐渐增加的，而在分泌期子宫内膜腺体和间质细胞的雌孕激素受体表达又逐渐下降，但间质的孕激素受体的下降明显缓慢。子宫内膜的雌孕激素受体对胚胎的种植是非常重要的。雌激素可以诱导子宫内膜雌激素和孕激素受体的产生。戊酸雌二醇被认为是天然雌激素，不良反应小。近年来运用于反复流产患者子宫内膜的孕激素受体进行诱导。笔者认为，对反复流产的患者用经皮雌二醇诱导雌孕激素受体更符合生理，对防治流产大有裨益。鉴于前述缺雌二醇是现代生活方式病，在IVF 时黄体期也应该适当补充经皮雌二醇，有助于减少流产，提高妊娠率。

经皮雌二醇改善子宫纵隔或宫腔粘连

子宫纵隔或宫腔粘连是临床一类常见的影响生育能力或导致患者月经改变的疾病。子宫纵隔是先天畸形，但90%以上的宫腔粘连均由刮宫引起，引起继发闭经。宫腔粘连(IUA)的发生与创伤、妊娠、感染有关，临床表现为经量减少、不育、反复流产、胎盘粘连、闭经。IUA最常见的是宫腔前后壁粘连，粘连带为无血管的纤维组织伴有数量不等的白细胞浸润，可包含有不活跃的子宫内膜和基底层。基底层若有粘连则表现为管状增厚，预后不好。对于有反复刮宫史的患者，通过宫腔镜检查可以看到IUA 的病程进展，粘连带从薄到厚，从内膜粘连到较厚的纤维粘连带。宫腔粘连的高危因素有孕期刮宫，如人工流产、葡萄胎清宫术、死胎清宫术、剖宫产后清宫术、感染性流产。子宫畸形人群发生率约为4.3%，反复流产妇女中约为13%，子宫纵隔是最常见的畸形(35%)。

目前宫腔镜下切除子宫纵隔和分离宫腔粘连是治疗这类疾病的标准和常规术式。但术后如何防止新的粘连形成并促进内膜的覆盖，以往多采用单纯放置宫内避孕环的方法来避免再次粘连，近年来对此方法有所争议。后来有研究显示，子宫纵隔切除术后加用雌激素可加速裸露区的上皮化，故术后多加用大剂量雌激素以便加速子宫内膜的修复。对此类患者术后多采用放置宫内避孕环合并使用大剂量雌激素。己烯雌酚是因为副作用大，且药物可通过胎盘对胎儿产生致癌及致毒作用，在许多国家已禁止使用后，临床普遍采用戊酸雌二醇9mg/日，取得较好效果。

经皮雌二醇制剂的选择

目前国外制剂的经皮雌激素贴剂适应症都适用于更年期雌激素替代，而且只是作为缓解潮热为目的的微量剂型。

鉴于雌激素口服不能吸收的特殊性，给予经皮吸收的雌激素是雌激素临床运用的趋势，有国外专家认为经皮吸收雌激素彻底改变了雌激素运用的规则，因此笔者建议国内专家和医生在辅助生殖领域也能大胆尝试选用好的经皮雌激素制剂，取得更好的临床效果，更少的副作用，造福大众。