黄芪五苓散联合激素治疗难治性肾病综合征疗效观察

雷宏强 丁晓炼 徐 薇 王续恒

陕西省渭南市中心医院肾病内分泌科（渭南714000）

难治性肾病是指原发性肾病综合征中对激素依赖、抵抗和频繁复发病例的总称，约占原发性肾病综合征的30%～50%，其治疗较为棘手，预后较差。我们在临床中应用黄芪五苓散辨证加减联合激素治疗，取得较好的临床疗效，报道如下。

临床资料 将58例我科门诊及住院患者，随机分为两组，治疗组31例，其中女性11例，男性20例，年龄10～69岁，平均32岁；对照组27例，其中女性9例，男性18例，年龄14～73岁，平均31岁。两组在性别，年龄方面无显著性差异，有可比性。所有病例均符合以下难治性肾病综合征诊断标准［1］：①规范化激素治疗无效的原发性肾病综合征；②经激素治疗后获得缓解，但在撤减激素过程中或停用激素后14d内复发者；③经正规激素治疗缓解后半年内复发2次或1年内复发3次以上。

治疗方法 对照组给予强的松每天1mg／Kg晨起顿服，治疗8周，无效或部分有效者，加用雷公藤多甙片及环磷酰胺冲击治疗。治疗组：在对照组基础上合用中药黄芪五苓散：黄芪60g，茯苓、猪苓各30g，白术、泽泻各12g，桂枝10g。阴虚火旺者，去桂枝加用知母、生地、黄柏、沙参、麦冬等；湿热内盛者，去桂枝加用车前子、金银花、白花蛇舌草、薏苡仁、连翘等；淤血阻滞者加用三七、川芎、丹参、桃仁、红花等；脾肾阳虚者加用补骨脂、杜仲、川断、仙灵脾、仙茅等。两组疗程均为12个月。

疗效标准 参考全国第七届中西医结合肾脏病学术会议制定的“肾病综合征疗效评定标准”［2］：完全缓解：尿蛋白定量小于0.2g／24h，血浆白蛋白大于35g／L，肾功能正常，水肿等症状与体征完全消失；显著缓解：多次查尿蛋白小于1g／24h，血浆白蛋白正常或接近正常，肾功能正常或基本正常，水肿等症状和体征基本消失；部分缓解：尿蛋白比治疗前显著减少，定量小于3g／24h，血浆白蛋白改善，肾功能有所改善，水肿等症状、体征好转；无效：水肿等症状与体征无好转，尿蛋白及血清蛋白与治疗前比较无大改变，肾功能无改善或恶化。

治疗结果 治疗组31例，完全缓解19例，显著缓解8例，部分缓解3例，无效1例，复发1例，缓解率96.77%，复发率3%；对照组27例，完全缓解8例，显著缓解6例，部分缓解3例，无效10例，复发3例，缓解率62.96%，复发率11.1%。两组疗效比较，有显著性差异（P＜0.05）。激素不良反应比较：治疗组库欣样体征、血糖升高、感染、痤疮、消化道症状分别为14、2、2、3、15、2，对照组分别为24、9、18、5、22、20例。两组不良反应比较，有显著性差异（P＜0.05）。

讨 论 难治性肾病综合征其病程较长、病情复杂、病理多变，属于临床常见病及多发病。目前西医仅能用激素及细胞毒药物，但其毒副作用大，疗效较差。所以如何提高其疗效是临床研究的重点之一。

中医认为本病与正气虚损，脾肾俱虚有关。本病迁延日久，病本为虚，在湿浊、湿热或淤血等因素作用下，多由外感风寒湿邪侵袭，致疾病发生发展［3］。清代李中梓《证治汇补·水肿》认为脾主运化水湿，脾气足则水湿自除，故治疗水肿，重在调中健脾。同时指出利小便虽为治湿之常法，但若渗利太过，会导致正气损伤，因此我们在五苓散基础上重用黄芪以防止其渗利太过，耗伤正气。方中重用黄芪益气利水消肿为君；猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿为臣；佐以白术助黄芪益气健脾、运化水湿之力；桂枝温通经脉，助阳化气，经脉通则水湿自行。全方共凑健脾益气，通阳利水之功。并通过辨证加减加强疗效。

黄芪五苓散的现代药理学研究：黄芪具有多种药理作用：①研究发现［4］黄芪通过诱导HGF的产生，降低TGF－β的表达，从而起到抗纤维化的作用，进一步减轻肾小管损伤；②可以增强机体免疫力，参与机体免疫调节，增强系膜细胞吞噬及消化作用，减少蛋白尿，提高血浆白蛋白［5］；③可以清除氧自由基，减少过多氧自由基对肾组织的损害［6］。五苓散具有双向体液调节，调节免疫，抑制肾脏炎症及抗菌作用，减少蛋白尿。药理研究证实，五苓散能显著的降低高脂大鼠血清总胆固醇及甘油三酯的浓度［7］。桂枝具有促进血液循环，增加肾血流量，减轻蛋白尿。

经上述临床观察表明，黄芪五苓散辨证加减联合激素对难治性肾病综合征较单纯西药治疗有更好的临床疗效。其对提高机体免疫力，抵御感染，减少激素用量，减少激素副作用以及减少停用激素后的反跳现象，改善肾功能，都有积极的作用。

［1］ 邱维强，叶桌联.难治性原发肾病综合征的难治原因［J］.中国医学文摘内科学，1999，20（4）：491.

［2］ 叶任高，陈裕盛，方敬爱，肾脏病诊断与疗效标准专题讨论纪要［J］.中国中西结合肾病杂志，2003，4（6）：355－357.

［3］ 叶任高，孙升云，难治性肾病综合征探析［J］.新中医，2002，34（6）：3－5.

［4］ 牟 娜，张庆怡，倪兆慧，等.黄芪对高糖作用下肾间质成纤维细胞表达HGF的影响［J］.中国中西医结合肾病杂志，2002，3（1）：72.

［5］ 张 英.中西结合治疗慢性肾小球肾炎45例临床观察［J］.中医药导报，2010，16（12）：32－33.

［6］ 江 月，李树青.黄芪对自发性高血压大鼠早期肾组织 NO和 NOS的影响［J］.心脏杂志，2007，19（4）：406－420.

［7］ 谢 鸣.方剂学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：384.