上肢损伤洗方配合舌形肌瓣入路手术治疗肱骨髁间粉碎性骨折42例

闫 静 褚治国 邱振涛 宁夏自治区固原市原州区人民医院骨科（固原756000）

肱骨髁间粉碎性骨折是一种比较复杂的骨折，而且移位严重。如果手术时机选择不当，手术方法选择欠妥，内固定的牢靠性不确切，术后还需要长时间辅以外固定，从而容易导致肘关节功能恢复欠佳。我科采用钢板治疗肱骨髁间粉碎型骨折，外用中药热敷42例，并且不作尺骨鹰嘴截骨，疗效满意。

临床资料 本组26例，男性17例，女性9例。年龄20～48岁。左侧8例，右侧18例。开放性3例；闭合性23例。按照AO的分类，C1型5例，C2型10例，C3型11例。伤后至手术时间为6h～8d。

治疗方法 臂丛麻醉；肘后正中切口，长约13～15cm。全部行肱三头肌舌形肌瓣翻开暴露。所有骨折首先作髁间复位，用复位钳夹持固定将粉碎的骨折块，再用半螺纹松质骨作为拉力螺钉固定（是由内侧拧入还是由外侧拧入，根据骨折块的大小而定。我们是骨折块小的一侧为拧入侧，对侧骨折块大，拉力大，而且稳定。如果螺钉由内侧拧入，需要行尺神经前置）。使粉碎的髁间骨折变为髁上骨折。继之作髁上骨折的复位，钢板塑性，尤其是两臂的形状与拟放置骨骼处相一致，便于钢板与骨骼帖服，使骨折端固定牢靠。最后拧入螺钉。如图示。

术后处理24～48h拔除引流。常规应用广谱抗生素4～6d。术后1周内用石膏托固定制动。1周后定期取除石膏做适当的主动和被动关节功能锻炼。2周后拆线，用上肢损伤洗方［1］：伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、莪术、秦艽、海桐皮、牛膝、木瓜、红花、苏木各30g煎汤外用热敷，每日2次，外敷2周。4周后完全取除石膏行肘关节无痛性功能锻炼，但以主动锻炼为主，适当辅以被动锻炼。

治疗结果 患者切口均为一期愈合。随访6个月～4年。按HSS方法评定［2］，本组优34例，良7例，一般1例。无内固定物折弯折断、骨折不愈合、骨化性肌炎及关节僵直的发生。

讨 论 1 手术时机 肱骨髁间骨折一般为高能量损伤，多伴有较严重的软组织损伤。如果为新鲜的开放性损伤或者伴有血管神经损伤的，宜急诊行手术治疗。对于闭合性骨折，无血管神经损伤的待肿胀消退，皮肤皱纹出现后行手术，手术时机一般为1周左右［3］。

2 手术入路 用肘后正中切口，肱三头肌舌形肌瓣入路。有的学者认为，作肱三头肌肌瓣，容易引起关节功能受限。但胥少汀［4］肘部骨折后较易发生关节僵硬。其主要原因有：①肘关节内及周围组织出血、渗液等引起的纤维组织增生；②肘部涉及到关节面的骨折被漏诊、延误治疗、复位不良、畸形愈合等；③肘部骨化性肌炎；④肘关节长期固定，未及时得到功能锻炼。而且截骨后形成新的关节内骨折，增加术后发生医源性创伤性关节炎的风险。如果术中确因髁间复位困难需行尺骨鹰嘴截骨。而且手术中操作要轻柔，手术中的粗暴操作也是影响愈合的重要因素。田震［5］认为手术入路的选择要根据骨折类型和手术医生对入路的掌握程度而定。现在的临床文献报道手术入路的不同对手术结果没有造成明显差异。笔者认为由于受基层医院技术条件的限制，以及所针对的病员文化素质的限制，选择肱三头肌肌瓣入路更为实用。而且张复文［6］也认为尺骨鹰嘴截骨入路，缺点是“制造”了另一处“骨折”，常不被患者及家属所接受。唐光耀［7］认为鹰嘴截骨入路虽显露较好，但有发生截骨端内固定失效或不愈合的危险，手术过程中应加以注意。

3 早期功能锻炼 术后1周间断性取下石膏轻柔锻炼，术后2周取除石膏行无痛性肘关节功能锻炼，能有效避免关节粘连及僵直、防止肌萎缩骨质疏松地发生。正确指导和鼓励患者进行功能锻炼。绝对禁止被动强力伸肘进行活动，以及麻醉下强行手法锻炼，以避免出血，加重组织纤维化，或者产生骨化性肌炎等不良并发症地发生。

4 上肢损伤洗方组方为 伸筋草、透骨草、五加皮、三棱、莪术、秦艽、海桐皮、牛膝、木瓜、红花、苏木等。为经验方，具有舒筋活血、通利关节的作用，是预防关节强直的重要措施。

［1］ 岑泽波.中医伤科学［M］.上海科学技术出版社，1985：242.

［2］ 刘云鹏，刘 沂.骨与关节损伤和疾病诊断及功能评定标准［M］.北京：清华大学出版社，2002：205－206.

［3］ 郑新斌，林 森，余初祥，等.双侧钢板治疗成人肱骨远端粉碎性骨折［J］.临床骨科杂志，2007，10（5）：453－454.

［4］ 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理［M］.北京：人民军医出版社，2001：48.

［5］ 田 震.肱骨髁间骨折的外科手术治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2008，16（20）；163－165.

［6］ 张复文，卜海富.成人肱骨远端关节内粉碎性骨折的治疗［J］.临床骨科杂志，2007，10（2）：131－133.

［7］ 唐光耀.不同手术入路治疗肱骨髁间骨折疗效对比［J］.白求恩医科大学学报，2011，9（4）：276－277.