医疗责任公益信托基础理论初探

■ 范 贞 张云林 卢光明 韩学军 初显力

随着经济和社会的发展，医疗纠纷发生的数量日益增加，恶性事件时有发生，引起社会广泛关注。以百万居民医疗纠纷发生率为标准，发达国家的医疗纠纷发生率远高于我国平均水平甚至北京等发达地区，却无类似我国严重的医疗纠纷恶性事件，说明我国医疗纠纷解决机制仍需要不断完善。

1 目前医疗纠纷非诉讼解决存在的问题

1.1 医疗责任保险的低赔付率

我国北京、山西、天津、吉林等诸多地区开展医疗责任保险，许多地区医疗责任保险开展的状况并不令人十分满意，而医疗责任保险的低赔付率是其中的主要问题。多地医疗责任保险的实践证明，赔付率（赔付金额/保费*100％）大致为50％，也就是一百万元的保费，用于赔付患者的费用约为50万元，其他用于税费、工作费用、利润等。

综合性医院医师数量较大，医疗机构赔偿额风险波动较小，每年因为医疗过失赔偿的数额基本稳定，其不符合保险所承保的风险应该具有的偶然性、风险造成的损失重大性和分散性特点。因此，目前医疗责任保险模式不适合综合性大医院为主体的城市医疗现状。这种较低的赔付率，已经影响医疗责任保险的开展。

1.2 医疗责任保险的赔付主体未变

国内医务人员多在一家医疗机构执业，发生医疗过失事件，一般由医院承担替代赔偿责任。加上国内受害患者获得赔偿的医疗过失诉讼程序的高成本以及公正性有待提高，因此，医疗过失受害患者及其家属通常到医院通过和医院协商的途径解决，而非诉讼程序。

由于双方对于赔偿的数额不能达成一致，而患者或家属为了向医院施压，往往采取一些过激的行为，如拉横幅、贴大字报、围堵办公室、将伤者抬到医院大厅、在医院大厅摆设死者棺枢、设置灵堂、打砸医院财物、殴打医务人员等方式。上述过激的方式严重影响医院正常工作，特别是综合性大医院。综合性大医院对医疗责任赔偿风险转移的需求并不大，但希望解决医疗纠纷患者影响正常医疗秩序的行为。

参加医疗责任保险，医疗机构和受害患者双方的民事法律关系没有改变，受害患者依然向医疗机构要求赔偿，依然会做出某些过激的行为，影响医院的正常工作秩序。如果要避免患者在医院产生过激行为，就必须改变医疗过失案件中的赔偿主体，也就是医疗机构不再是医疗过失案件的赔偿主体。

1.3 保险公司主导医疗纠纷调解缺乏中立性

医疗责任保险模式的第三方医疗纠纷调解机构，其调解经费来源于保险公司，调解的结果向保险公司负责。第三方医疗纠纷调解组织实质是保险公司的理赔部门，并非独立医疗纠纷调解组织，缺乏中立性。

根据中国人民财产保险公司（PICC）北京市分公司2012年1月《2011年医疗责任险工作汇报》提供的北京开展医疗责任保险的统计数据（该数据是2012年1月保险公司汇报医疗责任保险开展情况时公开的数据），2008-2010年度调解结案1318件，调解结案3436.63万元，调解平均赔偿2.6万元；2008-2010年度诉讼结案583件，诉讼结案3692.78万元，诉讼平均赔偿6.3万元。从上述数据可以看出，诉讼案件平均赔偿较第三方调解组织调解赔偿的数额高出2～3倍。因此，目前的医疗责任保险的调解方式中立性需要完善。

北京2011年5月底成立了北京市医疗纠纷人民调解委员会，调解工作相关经费由政府提供。但赔偿的费用由保险公司承担，如果保险公司不认可赔偿方案，调解仍旧无果。山西、长春等省市也开展了医疗纠纷人民调解工作，调解经费并非政府承担。根据《甘肃省卫生厅、甘肃省司法厅关于切实推进医疗纠纷人民调解工作的通知》（甘卫医管发［2010］446号）“省卫生厅委托保险经纪公司成立医疗纠纷人民调解委员会，负责参保医疗机构医疗纠纷的调处工作”，可见甘肃医疗纠纷调解由保险经纪公司负责。保障医疗纠纷调解中立性的前提是工作经费保障。

1.4 调解和鉴定程序不独立

调解的目的是解决医疗纠纷，而调解程序不透明存在暗箱操作损害医院利益的可能。妥善化解医疗纠纷，应该将调解和鉴定分开，程序公正透明。调解程序问题，不仅我国存在，德国也存在。德国从1975年开始医疗纠纷调解［1］，由于建立在保险公司承保医疗责任保险的基础上，基于保险公司利益，德国的调解和鉴定也未完全分开。由于德国公民法律意识强烈，以及100多年的医疗纠纷历史［2］，社会对医疗纠纷调解的不公正性早已认识，并多次批评［3］。

2 我国医疗纠纷解决机制的目标要求

①对医疗过失受害患者依法、充分合理赔偿，实现社会和谐。对医疗过失受害患者的充分合理赔偿，是建立和谐医患关系的基础，也是改善民生的重要方面。②将综合性医院的医疗纠纷从医院内转移到医院外，减少医疗纠纷对医疗秩序的影响。③保障基层医院医疗损害责任赔偿的经济风险。④将医院提供的费用尽可能多地用于医疗过失患者的赔偿。

3 公益信托理论

3.1 信托

2001年10月起施行的《中华人民共和国信托法》所称的“信托，是指委托人基于对受托人的信任，将其财产权委托给受托人，由受托人按委托人的意愿以自己的名义，为受益人的利益或者特定目的，进行管理或者处分的行为”。

信托当事人包括委托人、受托人和受益人三方主体，其中委托人和受益人没有直接联系。

信托2个协议：（1）委托人和受托人之间的信托合同，该合同载明下列事项：信托目的；委托人、受托人的一般情况；受益人或者受益人范围；信托财产的范围、种类及状况；受益人取得信托利益的形式、方法等。（2）受托人和受益人之间的协议：受益人通过该协议获得财产。信托关系详见图1。

图1 信托模式

3.2 公益信托

公益信托是以实现公共利益为目的而设立的信托。我国《信托法》专设一章（第六章）对公益信托作出规定，并在第61条将“国家鼓励发展公益信托”明确规定。公益信托在英美法上被称为Charitable Trust或者Public Trust，是指为了公益目的而使用的信托，其信托目的的执行结果对于社会全体或可认为合理的大多数人间，具有实质社会利益的一种信托。英国医疗责任信托属于公益信托［4］。

根据国内《信托法》，公益信托为了救济贫困，救助灾民，扶助残疾人，发展教育、科技、文化、艺术、体育事业，发展医疗卫生事业，发展环境保护事业、维护生态平衡，以及发展其他社会公益事业而依法设立的信托。

公益信托的根本属性在于信托目的的公益性，而信托目的的公益性又取决于受益对象的广泛性和非特定性。因此，界定公益信托应当具备3个要件：信托目的的公益性、合法性； 受益对象的广泛性；受益对象的非特定性。

3.3 公益信托分类

我国《信托法》第60条从受益对象的角度，将公益信托分为以下7种：（1）救济贫困；（2）救助灾民；（3）扶助残疾人：（4）发展教育、科技、文化、艺术、体育事业；（5）发展医疗卫生事业；（6）发展环境保护事业，维护生态平衡；（7）发展其他社会公益事业。

发展医疗卫生事业：以发展医疗卫生事业为目的的公益信托，包括以医院、诊所、某种疾病的患者、医学研究所为受益人而设立的信托，以及通过设立医学研究基金、疾病的治疗和预防基金、医学奖金等方式资助医疗卫生事业的发展而设立的信托等。

4 医疗责任公益信托

4.1 医疗责任公益信托模式

根据国内《信托法》的规定，设计医疗责任公益信托模式图，详见图2。医疗机构通过信托合同，将医疗责任信托（与委托不同）给医疗责任公益信托组织，一旦医疗机构发生医疗过失事件，因为医疗过失对患者造成的损害由医疗责任公益信托组织进行赔付。为了判断医疗行为是否存在医疗过失，该医疗责任公益信托组织委托独立第三方医疗纠纷调解鉴定机构进行鉴定，其鉴定经费由医疗机构向医疗责任公益信托组织信托的财产中支付。为了监督医疗责任公益信托组织履行医疗责任信托事项（包括鉴定是否公正，赔偿是否合理，是否存在滥用信托资金等），卫生行政机关等应切实履行监督职能［5］。

本模式达到4个目的：（1）将赔偿主体由医院转移到医疗责任公益信托组织，即由医疗责任公益信托组织与患者及其家属签署赔偿协议，减少对作为赔偿主体的医院等医疗机构正常医疗工作的影响，特别是对综合性大医院的影响。（2）对于需要转移医疗责任赔偿风险的医师数量较少的医疗机构，通过赔偿风险转移的形式，起到类似医疗责任保险的风险分担的作用。（3）由于医疗责任公益信托的公益性，没有商业利润因素，能够保证对患者的鉴定和赔偿更公平和公正，更利于解决医疗纠纷。（4）医疗机构的信托资金近乎全部用于医疗责任赔偿，提高资金使用效率。

图2 医疗责任公益信托模式

4.2 医疗责任公益信托的“公益”因素评价

评价医疗责任公益信托是否符合“公益信托”的标准，应当评估信托目的是否具有公益性、合法性，受益人是否具有广泛性和非特定性等要求。

4.2.1 信托目的的公益性、合法性：妥善解决医疗投诉，促进医学发展，保护患者权益。促进医学发展。医疗过失案件发生率在一定程度上反映了患者法律意识的增强，与社会经济文化水平相一致。虽然我国医疗纠纷发生率（如百万居民医疗纠纷发生率）远低于发达国家，但随着经济和社会发展，医疗纠纷发生率必将不断增长。妥善解决影响医院医疗秩序和赔偿风险的医疗纠纷，必将促进医学的发展。

提高医疗损害患者的赔偿水平，维护社会和谐。根据中国人民财产保险公司（PICC）北京市分公司在北京开展医疗责任保险的统计数据，2008-2010年度调解结案1318件，调解平均赔偿2.6万元；同期诉讼结案583件，诉讼平均赔偿6.3万元。诉讼案件赔偿平均较第三方调解组织调解赔偿的数额高出2～3倍。从社会公正来说，非诉讼调解赔偿与诉讼赔偿应大致相仿，而不应该存在太大的差别。本医疗责任公益信托模式废除了商业因素的介入，医疗损害患者有可能获得更加合理的赔偿，维护了社会和谐。

4.2.2 受益对象的广泛性和非特定性：每个自然人都可能患病就医，每个接受诊疗的患者可能面对医疗过失事件。同时每个患者都有可能成为医疗责任公益信托的受益者。因此医疗责任公益信托受益对象广泛且非特定。

综上，医疗责任公益信托妥善解决医疗投诉，促进医学发展，保护患者权益的目的具有公益性、合法性，同时受益对象具有广泛性和非特异性，因此属于公益信托。

4.3 医疗责任公益信托资金

医疗责任公益信托资金（信托资产）来源于每家医疗机构及其医师为解决医疗过失案件向医疗责任公益组织根据信托合同提供的资金，该资金类似于医疗责任保险中医疗机构及其医务人员向保险公司缴纳的保险费。信托资金具有以下特点。

4.3.1公益信托资金免税。对公益信托实行减免税政策是各国信托法的通例。国内医疗机构是公立非盈利医疗机构为主体，医疗收入不需要缴税。医疗机构提供的信托资金计入医疗成本，在医疗机构内不用交税；同时作为解决医疗过失事件的信托资金，在医疗责任公益组织也可以免税。

4.3.2 信托资金通过信托合同转移。该信托资金是通过信托合同由医疗机构转移到医疗责任公益信托组织，由医疗责任公益信托组织根据信托合同约定的目的对医疗过失受害患者进行赔偿。该信托资金不属于捐赠，并且需要根据医疗机构医疗过失案件的赔偿数额进行调整，有别于《基金会管理条例》第二条所指出的非营利性法人的基金会利用自然人、法人或者其他组织捐赠的财产从事公益事业。

4.3.3 信托资金占有、管理的主体是医疗责任公益信托组织，非医疗机构。信托资金通过信托合同转移到医疗责任公益信托组织后，就由该组织占有、管理。向医疗过失受害患者赔偿时，由医疗责任公益信托组织与患者或者患者家属签署赔偿协议。因此，一旦信托资金转移到医疗责任公益信托组织后，医疗机构就不再出现。这与目前医疗责任保险不同：参加医疗责任保险的医疗机构，发生医疗过失损害事件后，由医疗机构和患者签署赔偿协议，保险公司隐藏在医疗机构身后，仅仅起到转移赔偿损失的作用。

4.3.4 对医疗过失受害患者的赔付动用公益信托基本资金。考虑到医疗责任公益信托资金规模较小，尽量减少每个医疗机构所承担的医疗责任公益信托资金，维护医疗责任公益信托资金的安全性，防止资金商业运作的风险，对医疗过失受害患者的赔付应当动用公益信托基本资金，杜绝信托资金商业运作。

4.4 独立免费医疗责任鉴定

妥善解决医疗纠纷，需要面对两个问题：（1）如何对医疗过失受害患者依法提供充分、合理的赔偿，即资金保障；（2）医疗过失患者如何得到上述赔偿，即程序保障。只有将上述2个问题妥善解决，医疗过失受害患者得到合理充分的赔偿，才能真正降低医疗过失受害患者到医院自力救济所采取的不当甚至过激的行为。4.4.1 免费医疗责任鉴定。患者发生医疗过失事件后，医疗过失责任鉴定是患者通过诉讼获得赔偿的前提，也是双方协商赔偿的重要依据。由于我国医疗保险尚不完善，许多患者经济情况很差，没有经济能力承担医疗责任鉴定的高昂费用。而为了获得赔偿，医疗过失受害患者往往采用严重影响医院正常工作秩序的方法以期获得赔偿。如果可以免费获得医院在医疗过程中的医疗过失责任的鉴定结论，患者可以通过诉讼以极低成本获得赔偿，将会吸引患者通过司法途径解决医疗过失争议，减少医疗过失患者对医院工作秩序的影响。

4.4.2 独立医疗责任鉴定。医疗责任保险工作流程中，受保险公司委托的医疗纠纷第三方调解组织，在接到医院发生医疗过失案件后，就介入到医疗纠纷调解中。医疗责任公益信托中，由于去除了保险公司商业因素和医疗机构的影响，第三方调解组织仅就其鉴定结论的客观性对医疗责任公益信托组织和信托监察人负责，因此可以客观地评价患者在医疗行为中因医疗过失受到的损害。根据客观鉴定结论，患者快速得到合法公正的赔偿，利于快速解决医疗纠纷。

4.4.3 鉴定经费来源。医疗责任公益信托中独立免费医疗责任鉴定工作的经费来源，可以从医疗机构根据信托合同交给医疗责任公益信托组织的信托资金提取。考虑到《人民调解法》人民调解组织的经费由政府承担，医疗责任公益信托的调解组织的经费可以由政府完全承担，或者由政府承担部分结合公立医院缴纳的医疗责任公益信托资金承担部分的模式。

综上所述，建立与我国公立医院为主体的医疗服务体系相适应的医疗责任公益信托机制，以期达到将医疗损害赔偿的主体由发生医疗纠纷的医疗机构改变为社会第三方组织，减少对医院工作秩序的影响；建立独立医疗纠纷调解鉴定组织，对医疗过失患者依法充分合理赔偿，减少社会不和谐因素；将医疗机构为赔偿而提供的资金尽可能多地用于对医疗过失患者的赔偿，提高资金使用效能。

［1］Manfred E.Die Ergebnisse der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen in Deutschlandein bundesweiter Vergleich［J］.MedR，2005（5）：280-282.

［2］Stauch Marc.The law of medical negligence in England and Germany：a comparative analysis［M］.Oxford ：Hart Publishing，2008：100.

［3］Erwin Deutsch.Medizinrecht：Arztrecht，Arzneimittelrecht，Medizinprodukterecht und Transfusionsrecht［M］.Berlin：Springer，c2008：357-369.

［4］Andrew Grubb，Judith Laing，Jean McHale，etc.Principles of medical law［M］.New York ：Oxford University Press，2010：1-80.

［5］范贞，李树先.对医疗责任保险模式的分析［J］.中华医院管理，2007，23（8）：534-537.

范贞：北京卫生法学会副研究员。

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