胸椎椎管狭窄症临床诊疗研究进展

陈仲强，孙垂国

胸椎椎管狭窄症是由胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化或椎间盘突出等一种或多种病理因素压迫胸脊髓而继发的一组临床症候群，其中胸椎黄韧带骨化是最常见的病理因素，占全部胸椎狭窄症病例的80%以上。近年来，在胸椎黄韧带骨化的发病机制方面的研究日趋深入。已有研究发现位于人类第6条染色体上Runx2 基因启动子区的单核苷酸构象多态性和位于染色体21q22.3 上的Col6 A1 启动子区的单核苷酸构象多态性与黄韧带骨化的发病均具有相关性，也有实验证实了应力刺激可诱发黄韧带细胞向骨化方向转化，在此过程中瘦素、谷氨酰转移酶等一些骨化因子均参与其中。然而，目前学术界仍未完全阐明黄韧带骨化的机制，仍未开发出有效的预防方法或非手术治疗方法，手术治疗仍然是临床上治疗胸椎椎管狭窄症的唯一有效的手段。

临床工作中通过仔细询问病史和体格检查，辅以胸椎X 线片及MRI 检查多可快速确诊胸椎椎管狭窄症。然而临床资料显示胸椎椎管狭窄症病例中的40%合并有脊髓型颈椎病，10%合并腰椎椎管狭窄症，这一临床特征导致了其临床表现复杂多样，易于误诊误治或漏诊漏治。有对照研究发现日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA) 脊髓功能评分(满分17 分) 可以为脊髓型颈椎病合并胸椎椎管狭窄症时的鉴别诊断提供线索：当颈椎病患者的上肢功能评分构成比(上肢功能评分/总分×100%) ＞36%时，需警惕合并胸椎椎管狭窄症的可能;当上肢评分构成比＞43%时则肯定合并胸椎椎管狭窄症。而对于那些颈椎、胸椎椎管狭窄并存，但上肢感觉运动功能正常，仅表现为下肢症状者，应把胸椎椎管狭窄症作为首要诊断。由于典型的胸椎椎管狭窄症表现为下肢的上运动神经元损害，而腰椎椎管狭窄症则表现为下肢的下运动神经元损害，二者通常不难鉴别。但当胸腰段椎管狭窄致脊髓圆锥损害时，临床表现可为上、下运动神经元混合性损害或者广泛的下运动神经元性损害，易与腰椎椎管狭窄症相混淆，需特别加以关注。

胸椎椎管狭窄症的另一个显著的临床特征是常常并存多种致病因素，可在某一节段形成“前后夹击”或在不同节段呈“交错式”压迫，还经常并存多个节段狭窄，呈连续型或跳跃型分布，这给临床诊疗带来的一个直接的挑战就是很难准确的确定责任病变或责任节段。截至目前，神经电生理检查的精度仍不能满足临床准确定位诊断的需要，临床诊断的依据是临床表现紧密结合影像学表现，而此分析过程易受主观因素影响，经验不足的临床医师较易发生误判，导致手术节段错误、减压范围不足或者过大，最终导致手术效果不理想而需再次手术治疗，或者增加了不必要的创伤，提高了手术相关并发症的发生率。有研究以椎管横截面积的受累程度为切入点，分析椎管面积残余率与脊髓功能受累的相关性，结果发现胸椎椎管面积残余率＜80%可作为判定致病节段的客观标准。

近年来，新的或者是改良的胸椎椎管减压技术不断涌现，手术疗效随之日趋理想。对于胸椎黄韧带骨化的手术，业界已达成共识，其减压范围应包括椎板及双侧关节突的内侧半，实为“胸椎椎管后壁”切除，具体的手术技术有“揭盖式”整块切除、“漂浮法”和“经根黄通道”等多种。笔者认为“揭盖式”椎管后壁整块切除的效率较高，可节省时间，减少出血，并且由于双侧关节突中线正对着硬膜囊的外缘，故在此处操作较为安全。对胸椎后纵韧带骨化而言，需根据骨化的节段数和骨化块的形态选择适宜的手术技术。对于多节段且形态较为平坦的后纵韧带骨化，可单纯行后路椎管后壁切除术，既安全又有效，对于局部后凸较重者可在椎管后壁切除的基础上加行去后凸术;对于中胸椎、下胸椎或胸腰段的1或2 个节段后纵韧带骨化，可采取传统的侧前方入路减压固定融合术。大量的文献报告已证实了侧前方入路手术疗效可靠，但该术式也存在一些缺点，如技术要求较高、切口较深、病变显露困难、易残留部分致压物以及不适用于上胸椎等。北京大学第三医院建立的“涵洞塌陷”法后纵韧带骨化切除技术显著提高了胸椎后纵韧带骨化手术的疗效和安全性，并解决了传统侧前方入路无法解决的上胸椎后纵韧带骨化的问题。该技术采用后正中入路，在胸椎椎管后壁切除的基础上，依次磨除双侧的椎弓根和椎体的后1/3，双侧贯通后形成“涵洞”，然后分离硬膜囊腹侧与骨化块的粘连并断开骨化块头尾端后将骨化块完整取出，实现充分减压。完成此手术需要较高的手术技巧和必要的手术器械，具有相当高的风险。对于胸椎椎间盘突出而言，后路经关节突及椎间隙侧缘脊髓腹侧减压技术则丰富了胸椎及胸腰段椎间盘突出症的手术技术体系，其适应证较传统的侧前方入路胸椎椎间盘切除术更广，可以用于切除从上胸椎到胸腰段的椎间盘突出或椎体后缘骨赘。该技术的要点是在切除节段棘突、椎板及双侧关节突关节之后充分显露椎间隙的侧方结构，充分利用“安全三角区”，用骨刀以尽量接近水平的方向切断突出椎间盘相邻的上下终板后缘，然后将其完整切除，最后再通过椎体间加压矫正局部节段的后凸畸形，既充分解除了突出物对脊髓的直接压迫，又通过矫正后凸减轻了脊髓的张力，使其减压效果更充分。通过2 组病例的对比分析，证实了该术式与侧前方入路手术相比，在手术时间、出血量、术后疗效等方面均无显著性差异，但其相关并发症明显少于侧前方入路，创伤较小、相关技术更易于掌握、术中助手易于配合，还可有效地矫正病变节段的后凸畸形。山东大学齐鲁医院报告了保留棘突椎板的经关节突入路治疗胸椎椎间盘突出症8 例，近期效果满意，可能是一种有益的尝试，笔者认为该术式适用于不合并纤维环及后纵韧带骨化或椎体后缘离断的“软性”椎间盘突出，尤其适用于突出显著位于侧后方者，而对于严重的中央型突出、“硬性”突出或合并明显节段后凸者采用切除棘突、椎板经关节突及椎间隙侧缘入路行脊髓腹侧减压更为安全有效。

胸椎椎管减压术最常见的并发症是硬膜损伤和脑脊液漏，其主要原因是黄韧带骨化常合并硬膜骨化，为达到彻底减压的效果，完整切除黄韧带骨化块是必要的，而临床资料显示黄韧带骨化合并硬膜骨化的比例为25%左右，因此术中并发硬膜损伤是一个不可避免的结果。术后脑脊液漏者经俯卧位、伤口持续引流5～7 d 后95.5%可Ⅰ期痊愈，少数病例伤口张力过高或伤口裂开，需行穿刺抽液、清创缝合术等处理。北京军区总医院提出了采用在邻近节段硬膜囊穿刺抽液的方法，在完整切除骨化的硬膜的同时可保持蛛网膜的完整。上述技术的应用须以术前确诊硬膜骨化为前提，印度学者报告了7 例硬膜骨化患者的影像学特征并提出了“逗号征”和“轨道征”的概念，但临床诊断硬膜骨化的特异性很低，笔者的一组病例分析显示不同的CT 分型合并硬膜骨化的比例不同，但如何在术前确诊硬膜骨化仍是一个有待进一步研究的关键技术。其次，术后合并硬膜外血肿也是一个不罕见的围术期并发症，发生率不高但处理不及时则后果很严重，值得重视。青岛大学医学院附属医院回顾了9 例术后急性硬膜外血肿患者，总结经验是术中应注意止血、术后应注意保持引流通畅，对于确诊或高度怀疑硬膜外血肿者应积极手术探查并清除血肿。笔者同意上述意见，同时笔者认为有条件者应在清创术前行MRI 检查，以协助明确有无血肿并明确血肿的解剖层次、范围，为制定合理的手术方案提供必要的线索。此外，胸椎椎管狭窄症最严重的并发症是术后截瘫，发生原因包括术者手术技术不熟练、术中机械损伤等，也有学者主张脊髓缺血再灌注损伤是术后截瘫的发病机制之一。既往的认识是胸椎椎狭窄症术后截瘫比例在30%以上，业界公认“胸椎椎管减压术令人恐怖”。经过多年的探索和积累，随着手术技术的提高和手术工具的改进，近两年笔者所在医院的胸椎椎管狭窄症术后截瘫率已降至2%以下。