四肢恶性骨肿瘤保肢手术失败的原因分析

何祖胜，白靖平，锡林宝勒日，买买提艾力，艾则孜

临床研究

四肢恶性骨肿瘤保肢手术失败的原因分析

何祖胜，白靖平，锡林宝勒日，买买提艾力，艾则孜

目的探讨四肢恶性骨肿瘤保肢手术存在的诊疗失误，分析保肢手术失败的原因。方法回顾性分析2005年4月至2010年6月新疆医科大学附属肿瘤医院收治的16例四肢恶性骨肿瘤患者保肢手术时存在的诊断和治疗缺陷。结果16例患者保肢手术失败的原因包括：（1）对四肢恶性骨肿瘤疾病缺乏认识；（2）病理诊断困难；（3）对新辅助化疗及术后化疗认识不足；（4）对四肢恶性骨肿瘤保肢手术适应证把握不恰当；（5）肿瘤切除的手术边界不足；（6）肿瘤切除后重建方式选择不当；（7）活检通道选择错误。结论对四肢恶性骨肿瘤患者实施保肢手术应尽量避免上述诊疗缺陷，提高保肢手术的成功率。

四肢；骨肿瘤；保肢；治疗失败

随着新辅助化疗的发展、骨扫描等影像技术的应用以及外科经验技术的提高，恶性骨肿瘤如尤文肉瘤、骨肉瘤的5年生存率已经提高到60%～70%[1]。综合国外近20年的报道，约80%的恶性骨肿瘤患者选择了保肢手术[2]。目前，保肢手术已成为四肢恶性骨肿瘤的规范治疗方式，手术方法不断改进，手术水平不断提高[3]。但保肢手术如若处理不当，则会造成肿瘤复发、继发性感染、内固定或重建假体松脱等并发症[4-6]，常常导致手术失败。本研究回顾性分析2005年4月至2010年6月在我院或院外接受过不恰当诊治的16例四肢恶性骨肿瘤保肢失败患者的临床资料，旨在探讨失败的原因，为今后的临床工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者16例，男9例，女7例；年龄13～60岁，平均年龄30.1岁。其中外院诊治9例、我院诊治7例。肿瘤发生部位：股骨远端6例、股骨近端4例、股骨中段1例、胫骨远端1例、胫骨近端1例、胫骨中段1例、肱骨近端1例、股骨远端并胫骨近端1例。肿瘤类型：骨肉瘤11例、软骨肉瘤2例、恶性纤维组织细胞瘤2例、尤文氏肉瘤1例。

1.2 研究方法

记录16例患者性别、年龄等一般资料，术前、术后诊断及复发时间，分析保肢手术的失误原因，同时采取一定的补救措施。

2 结果

16例患者资料如表1所示。11例术后2～12个月出现局部复发。12例行截肢手术，4例放弃治疗。3例误诊，1例病例诊断困难，2例未行规范化疗，5例适应证把握不当，3例手术边界不足，2例重建方式选择不当，1例活检通道选择错误。

3 讨论

化疗、放疗、手术治疗以及免疫治疗技术的进步，使得综合保肢治疗得以快速发展。四肢恶性骨肿瘤的治疗目的，也从单纯挽救患者生命转向重视患者生存后对肢体功能的保留。Simon等[7]对截肢和保肢两种方法的局部复发率和总无瘤生存率进行回顾性研究，结果显示两种术式无明显差别。Bacci等[8]对52例保肢和25例截肢患者术后肢体功能（MSTS标准）和并发症发生率进行比较，结果表明，尽管保肢手术的术后并发症是截肢手术的3～4倍，但其术后肢体功能明显优于截肢手术。此外，从患者自身需求的角度而言，骨肿瘤患者多为青少年，对未来期望高，往往不愿接受截肢手术。Grimer等[9]报道采用保肢治疗的骨肉瘤患者5年生存率达到85%；国内文献报道应用人工关节治疗四肢恶性骨肿瘤的手术优良率可达到50%～80%以上[10]。可见，保肢手术对四肢恶性骨肿瘤患者提高生存率、保存肢体功能具有非常重要的意义。

至于能否保留有功能的肢体，则需根据患者的临床表现、影像学及病理学特征进行综合分析，对四肢恶性骨肿瘤保肢治疗的适应证深刻理解，以便准确判断患者是否符合保肢的条件。我们对16例四肢恶性骨肿瘤保肢手术失败患者的临床资料进行分析和总结，认为主要包括以下几方面的原因：

3.1 对四肢恶性骨肿瘤疾病缺乏认识

对四肢恶性骨肿瘤缺乏足够的认识，治疗前未考虑骨肿瘤是延误疾病诊治的主要原因，也是导致保肢失败的重要因素。本组此类患者共3例。1例女性患者（病例1）经我院确诊为股骨远端及胫骨近段骨肉瘤，在外院就诊半年均诊断为骨性关节炎，因肿瘤生长巨大才考虑肿瘤而来我院就诊，失去保肢机会而截肢。1例股骨近端软骨肉瘤并病理性骨折患者（病例2），在外院就诊时术中才发现为病理性骨折，不得已行肿瘤病灶刮除及普通型人工全髋关节置换术，术后病理报告示软骨肉瘤，术后3个月来我院行半骨盆截肢术。另1例女性患者（病例3）在外院首诊为胫骨骨髓炎，刮除术术中发现为肿瘤并行骨水泥填塞，术后证实为胫骨尤文肉瘤，后复发截肢。

表1 16例四肢恶性肿瘤保肢手术失败病例资料

3.2 病理诊断困难

病理、影像、临床诊断是骨与软组织肿瘤诊断的三要素，其中病理检查是“金标准”，但病理学诊断往往也存在争议与困难。在我院就诊的1例左股骨中段肿瘤患者（病例4），术前活检诊断为动脉瘤样骨囊肿，刮除植骨术术后病理及外院病理检查均诊断为动脉瘤样骨囊肿。术后患者局部复发，于外院病理检查诊断为毛细血管扩张性骨肉瘤并行截肢术（图1）。

图1 左股骨中段毛细血管扩张性骨肉瘤行病灶刮除术术后复发（病例4）1A术前1周X线片1B术前3 d MRI示左股骨中段动脉瘤样骨囊肿 1C术后12个月X线片示肿瘤复发

毛细血管性扩张骨肉瘤多见于青壮年，影像学表现为广泛溶骨性破坏，组织学表现为动脉瘤样扩张的含血腔隙，而瘤细胞的异型性及较多的核分裂象是毛细血管扩张型骨肉瘤区别于动脉瘤样骨囊肿的病理组织学特征，但在影像与病理上存在同病异表、异病同表的现象。因此诊断过程中如临床表现具有恶性肿瘤行为特征，而病理学及影像学表现并不符合时，应多次取材并进行动态影像学观察[11]，以尽可能减少误诊的发生。值得总结的是，一些良性侵袭性肿瘤在影像学、临床表现甚至病理表现上均难以同恶性骨肿瘤相区分，此时需考虑到侵袭性良性骨肿瘤局部复发的风险，如动脉瘤样骨囊肿，可以考虑首次手术时行大段切除术。

3.3 对新辅助化疗及术后化疗认识不足

手术前后定期大剂量联合化疗可以杀灭体内的微小转移灶，防止局部复发，提高术后生存率，延长生存时间[12-13]，是骨肿瘤保留肢体治疗成功的基础和关键因素。本组2例患者均存在对恶性骨肿瘤化疗认识不足的情况，首次保肢手术均在外院进行。1例女性患者（病例5）为股骨近端骨肉瘤术前未行化疗；1例男性患者（病例6）术前诊断为股骨近端病变，行股骨近端肿瘤大段切除及肿瘤关节假体置换，术后病理检查证实为股骨近端骨肉瘤，手术前后均未行化疗。2例患者保肢手术术后均复发并放弃治疗。

3.4 对四肢恶性骨肿瘤保肢手术适应证选择不当

本组5例患者属于此种情况。1例股骨远端骨肉瘤患者（病例7）在手术中发现腘静脉内存在瘤栓，遂行截肢术，由于术前对血管内可能存在瘤栓认识不足，未做好血管重建等必要的技术准备，因而造成截肢。1例女性患者（病例8）患有左股骨远端骨肉瘤，腘窝部有一肿瘤微小卫星灶，行保肢手术、股骨远端肿瘤切除及卫星灶切除术，术后很快发生腹股沟区转移（图2）。1例右股骨远端恶性纤维组织细胞瘤患者（病例9）行股骨远端肿瘤大段切除肿瘤关节置换术，术中发现腘血管被肿瘤呈半环形包绕，强行分离血管保肢，术后复发截肢。由于术前未能准确定位血管同肿瘤的关系，因此导致适应证选择存在问题；术中亦未做好血管移植准备，从而导致保肢失败。1例男性患者（病例10）行右胫骨近端骨肉瘤大段切除+肿瘤关节置换术，术中发现交叉韧带被肿瘤侵犯，关节液呈血性，遂与患者家属沟通，家属不接受截肢后行被动保肢，术后复发。1例左股骨远端骨肉瘤男性患者（病例11）术前CT扫描示肿瘤侵入关节腔内，在外院行保肢术后复发，来我院就诊后行截肢术（图3）。

图2 左股骨远端骨肉瘤股骨远端肿瘤切除术及人工关节置换术术后复发（病例8）2A术前2个月X线片 2B术前2个月MRI示左侧股骨远端骨肉瘤 2C术后14 d X线片 2D，2E术后2个月X线片示局部复发及淋巴结转移 图3左股骨远端骨肉瘤保肢手术术后复发（病例11）3A，3B术前1周X线片 3C术前1周CT片示左股骨远端骨肉瘤，肿瘤侵入关节 3D术后3个月X线片示肿瘤复发

此5例患者均存在对保肢手术适应证把握不足的问题，术前对影像学检查分析欠充分，存在强行保肢的想法（部分由于患者家属的影响），因而导致保肢手术的失败。对于此类患者，术前化疗时应密切随访影像学检查结果，以评估保肢的可能性，一旦有血管侵犯的可能，应随时做好血管重建的准备。

3.5 四肢恶性骨肿瘤切除术的手术边界不足

本组共有3例此类患者。病例2在外院术中发现为病理性骨折，行肿瘤囊内病灶刮除手术及普通型人工全髋关节置换术，由于未考虑肿瘤切除的边界，术后3个月复发。1例女性患者（病例12）术前诊断为股骨近端软骨肉瘤，在外院行肿瘤切除术+异体骨移植+全髋关节置换术（非肿瘤性假体），边界切除不充分，本应在保证恶性肿瘤切除充分后再考虑如何重建，但却因兼顾股骨近端的重建而牺牲了对切除边界的要求（图4）。另1例男性患者（病例13）诊断为右股骨远端骨肉瘤，术前未根据MRI结果判断髓腔骨肿瘤界限，仅依靠X线片制定手术方案，施行保留股骨远端骨骺的保肢术，后因手术边界不足而复发，只好进行截肢手术。

3.6 四肢恶性骨肿瘤切除术后重建方式选择不当

文献报道，术前对重建方式的选择不正确是保肢失败的重要因素[14-15]。1例右股骨远端骨肉瘤患者（病例14）行股骨远端大段切除肿瘤灭活再植膝关节融合术，因经济原因采用2块普通重建钢板固定，术后发生骨折，重建失败，推测其原因与手术选择的灭活骨融合及内固定欠牢靠有关。1例右胫骨远端肉瘤患者（病例15）拟行胫骨远端肿瘤切除+异体骨带同侧腓骨移植术+经跟骨髓内钉固定术，后因经济原因，同时又不愿截肢，故选用胫骨远端肿瘤大段切除术+同侧腓骨大段移植术，因腓骨太细，固定欠牢靠，虽术后2年肿瘤未复发，但移植骨未愈合，肢体功能差，后行截肢手术（图5）。

3.7 活检通道选择错误

骨与软组织肿瘤活检的穿刺点和活检切口应位于最后的手术切口上，宜选择最短的活检通道，尽可能避开主要神经血管束，且决不能累及多个筋膜室。而本组1例左肱骨近端肉瘤患者（病例16）在外院行经胸大肌三角肌间沟活检术，造成术后肿瘤侵及胸大肌区并与内侧血管神经黏连，保肢困难，只好施行左侧肩关节离断术。

图4 股骨近端软骨肉瘤患者股骨上端异体骨移植及人工关节置换术术后复发（病例12）4A术前2周X线片 4B术前2 d CT检查示左股骨近端软骨肉瘤 4C术后5 d X线片 4D术后5个月肿瘤复发 图5右胫骨远端骨肉瘤患者肿瘤切除腓骨移植术（病例15，术后因骨移植处不愈合而行二期截肢术）5A术前5 d X线片 5B术前3 d MRI检查示左胫骨远端骨肉瘤 5C术后5个月X线片 5D，5E术后2年X线片 5F术后2年患者下肢图片

综上所述，本组大多患者在术后2～12个月复发，保肢失败的原因主要集中在术前诊断、手术前后化疗、适应证把握、肿瘤切除边界判断等几个方面，重建方法不当以及患者、家属强行保肢的意愿亦是影响保肢失败的重要因素。我们认为，针对四肢恶性骨肿瘤，只有明确诊断并对患者进行临床分期，重视化疗，密切观察肿瘤进展，准确把握保肢适应证，熟练掌握手术技巧，才能有效提高保肢手术的成功率，减少保肢手术失败的风险。

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Analysis of the failure of limb salvage surgery for malignant bone tumors in extremities

HE Zusheng,BAI Jingping,XI Linbaoleri,MAI Maitiaili,AI Zezi.Department of Bone and Soft Connective Tissue Tumor,Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang 830011,China

XI Linbaoleri,E-mail:xlblrdj@126.com

Objective To summarize the misdiagnosis and the mistreatment during the limb salvage operations for the patient with limb malignant bone tumor,and then to analyze the reasons of failure of limb salvage surgery.Methods Sixteen patients with malignant bone tumor in extremities were treated by limb salvage surgery from April 2005 to June 2010 with wrong methods of diagnosis and treatment,the records were collected and retrospectively analyzed.Results Potential reasons were as follows in this group:1.Failure to recognize malignant bone tumor in extremities;2.Difficulty in pathological diagnosis;3.Insufficiency to know about neoadjuvant chemotherapy and postoperative chemotherapy;4.Inappropriate understanding of indication of limb salvage surgery;5.Insufficient surgical border for tumor resection;6.Improper methods of reconstruction after tumor resection;7.Failure to obtain enough biopsy tunnel.Conclusion Given the above 7 potential reasons being considered,more successful limb-preserving surgery for limb malignant bone tumor may be able to achieved.

Extremities;Bone neoplasms;Limb salvage;Treatment failure

R738.1，R687

A

1674-666X(2012)01-0029-07

2011-10-12；

2011-12-01）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2012.01.005

830011乌鲁木齐，新疆医科大学附属肿瘤医院骨与软组织肿瘤科

锡林宝勒日，E-mail：xlblrdj@126.com