宣肺利水扶正汤治疗难治性肾病综合征水肿28例

杨少延 庄 花 日照华方中医医院（山东日照276800）

难治性肾病综合征（简称难治肾综）是指原发性肾病综合征中频繁复发、激素依赖和耐药的病例的总称。频繁复发指标准8周激素治疗肾综缓解后半年内复发2次或2次以上，或1年内复发3次者；激素依赖指激素撤减过程中或停用后14d内肾综复发者；耐药指标准疗程的激素治疗无效者。难治肾综水肿在临床较为常见，与病理类型、激素不规范使用、感染、劳累等多方面因素相关，往往病情迁延，治疗棘手。2008年10月～2011年4月，笔者采用宣肺利水扶正法治疗难治肾综水肿患者28例，疗效较佳，现报道如下。

临床资料 本组54例均为本院门诊及住院已确诊难治性肾病综合征水肿患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组28例，男16例，女12例，年龄6岁～65岁，平均42.1±6.7岁，病程1～12年；对照组26例，男14例，女12例，年龄8岁～63岁，平均39.8±5.3岁，病程1.5～11年。经统计学分析，两组性别、年龄、病程均无明显差异（P ＞0.05），具有可比性。纳入病例：①双下肢凹陷性水肿；②24h尿蛋白定量大于3.5g；③近期有外感病史或发热病史，水肿时间不大于2周；④排除下肢深静脉血栓形成、大隐静脉曲张、淋巴回流受阻、钙拮抗剂、超敏反应、系统性红斑狼疮、糖尿病血管病变原因所致水肿。诊断符合依据1992年《全国原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要》中肾病综合征的诊断标准。中医诊断具备①双下肢水肿；②有外感或发热史或有咳嗽咯痰等肺经症状。

治疗方法 两组患者均给予泼尼松片1mg／（kg·d），贝那普利10mg口服，每日1次。低分子肝素5000u皮下注射，每晚1次。根据病理类型，部分病例同时给予环磷酰胺或甲基强的松龙冲击治疗。治疗组同时给予宣肺利水扶正汤每日1剂。基本方：麻黄、桂枝各12g，黄芪40g，丹参20g，茯苓皮、猪苓、大腹皮各18g，甘草6g，生姜皮5g，大枣10枚。无恶寒，口干苔黄者加石膏30g，知母15g；腰酸肢冷，舌胖淡者加炮附子、干姜各6g；腰酸，五心烦热，舌红少津者加生地、知母各15g。水煎早晚分服。两组疗程均为3周。观察治疗前后症状、体征及24h尿蛋白定量、血肌酐（SCr）、血清白蛋白（Alb）水平。

疗效标准 水肿按程度分类为轻度：仅颜面或双膝部以下水肿；中度：水肿超过膝部延及全身；重度：除全身水肿外，可有胸腔、腹腔积液。显效：水肿消失，24h尿蛋白定量下降30%以上，血清白蛋白水平上升3个单位以上，其中至少两项指标达到标准。有效：水肿下降一级或一级以上，各项检测指标有所改善。无效：症状、体征、检测指标未能恢复甚至加重。

治疗结果 治疗组28例，显效14例，有效11例，无效3例，总有效率89.30%；对照组26例，显效10例，有效7例，无效9例，总有效率65.40%；两组比较经统计学处理P﹤0.05，治疗组明显优于对照组。两组治疗前后各项检测指标比较表1。

表1 两组治疗前后各项检测指标对照表

讨 论 难治性肾病综合征占全部肾病综合征的30% ～50%［1］，发病机制主要为免疫反应所介导的炎症引起的肾脏损伤，现国内外西医治疗仍以激素治疗为首选，加用环磷酰胺等细胞毒类药物［2］，但疗效难达满意。祖国医学中难治性肾病综合征应属水肿、腰痛、虚劳等范畴。水肿辨证多因脾气虚损、脾阳虚衰、肾阳不足、肾阴亏耗等原因造成水液不能运化蒸腾，泛溢肌肤而致。治法多以健脾渗湿、温补脾肾、养阴利水之剂，方用防己黄芪汤、实脾饮、真武汤、知柏地黄汤等。我们临床观察发现以上法中医辨证施治结合西药免疫抑制剂、细胞毒药物及抗凝治疗疗效仍未十分理想，而兼有外感症状如恶寒发热或兼有肺经症状如咳嗽咯痰、胸闷气短者给予宣肺利水之剂往往可使患者小便量迅速增加，水肿消退。进而我们对于水肿时间小于两周但无表证的患者治以宣肺利水之法亦有满意效果。究其机理，“肺为娇脏”为“水之上源”“主气，主宣发肃降，通调水道”，难治性肾病综合征患者脾肾亏虚为本，感受外邪或劳倦耗气而使水液宣肃失常，水道不通为标。“提壶揭盖”，小便自利。同时应注意难治性肾病综合征患者水肿反复发作，病程较长，本虚标实是为基本病机，祛邪应兼扶正，不可一味宣利。方中麻黄、桂枝宣肺解表，是为君药，茯苓皮、猪苓、生姜皮、大腹皮利水渗湿是为臣药；重用黄芪补肺肾之气，丹参活血祛瘀，甘草、大枣补脾和胃，调和营卫，共为佐使。本方配伍严谨，组方精练，通过临床观察，宣肺利水扶正法治疗难治性肾病综合征水肿明显优于西药对照组，疗效满意。

［1］ Fesar V，Zima T，Kalousoya M.Path biochemistry of nephritic syndrome［M］.Adv clim chem，2003，37：173－218.

［2］ Ragazzoni E，Agliata S，Airoldi G，et a1.Nephritic syndrome refectory to conventional therapy［J］.Mieryaurol Nefrol，1999，51（2）：89－94.