四妙勇安汤合阳和汤治疗糖尿病足临床研究＊

陈 易 上海中医药大学附属上海市中医医院（上海200071）

糖尿病足是由糖尿病引起的周围神经和周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏所导致的慢性并发症之一［1］。是糖尿病患者致残、致死的主要因素，严重影响了患者的生存和生活质量。中医药在治疗糖尿病足方面具有独特的优势。我们采用四妙勇安汤结合阳和汤治疗糖尿病足，取得较好效果，现报道如下。

临床资料 所有入组的29例均为2008年1月至2011年9月在上海市中医医院内分泌科住院的糖尿病足患者，按随机数字表分为治疗组（15例，失访1例）和对照组（14例），最终28例（每组14例）完成3个月的随访。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、2。

诊断标准参照1999年WHO糖尿病诊断标准。糖尿病足诊断标准：采用 Wagner’s分级方法［2］：0级：有发生足溃疡危险的足，但肢端无溃疡；1级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，可形成窦道，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染伴有骨组织病变或脓肿，肌腱韧带组织破坏，蜂窝组织炎融合成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质破坏尚不明显；4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背），骨质及骨关节破坏；5级：全足坏疽。

纳入标准 符合文献［1］糖尿病诊断标准；符合上述糖尿病足诊断标准（0～3级）；年龄18～85岁；患者知情同意。排除标准：踝关节以上溃疡，或虽踝关节以下溃疡但伴随严重感染急需截肢者；近3个月内有糖尿病酮症、或酮症酸中毒者；严重心肾功能衰竭或合并精神疾病不能参与随访者；妊娠或哺乳期妇女；合并严重系统性疾病，如恶性肿瘤、血液系统疾病、艾滋病或HIV感染者；合并严重营养不良或有出血性疾病史者；对治疗方案中相关药物过敏者。

表1 两组患者基本资料

表2 两组患者糖尿病足溃疡资料

治疗方法 基础治疗：均给予饮食运动疗法，降糖（单纯使用胰岛素、单纯使用口服降糖药物或二者联合使用降糖）治疗。若为血压偏高或血脂异常、肾功能不全者，同时给予优质低蛋白饮食、控制血压、调整血脂、抗凝治疗等使其达标。纠正低蛋白血症、电解质紊乱，根据培养结果选择敏感抗生素积极控制感染。

治疗组在基础治疗基础上，加用四妙勇安汤合阳和汤加减：金银花、玄参、当归、熟地、肉桂、麻黄、鹿角、姜炭、甘草等）内服治疗，每剂两煎200mL，每日2次温服。糖尿病足创面同时给予标准外科治疗［3］（消毒、引流、清创坏死组织和胼胝、减压、换药）。

对照组仅在基础治疗基础上给予标准外科治疗。基础治疗结合分组治疗，疗程3个月。

观察指标靶创面的选择：对于有多个溃疡的患者，选取Wagner’s分级最高（不同分级的溃疡）或面积最大（分级相同的溃疡）的溃疡创面。

靶创面面积的测量：治疗前后，对创面用数码相机拍照，并使用Image J Software图像处理软件计算面积。

疗效标准［4］痊愈：创面完全愈合；显效：创面缩小≥75%而＜100%；好转：创面缩小≥25%而＜75%；无效：创面缩小＜25%；截肢、自动放弃为无效。

创面面积改善［5］：糖尿病足 Wagner’s分级降低≥1级和（或）创面面积缩小≥50%。

统计学方法：用SPSS18.0统计软件进行统计。计量资料以±s表示；采用t检验进行比较，计数资料采用χ2检验进行比较。

治疗结果 两组患者临床疗效比较见表1。临床疗效总有效率治疗组为92.9%，对照组为78.6%，两组比较，差异有显著性意义（P＜0.05），提示治疗组疗效优于对照组。

表3 两组临床疗效比较

两组患者创面改善情况比较见表2。两组创面改善情况比较评价，结果表明，Wagner’s分级降1级治疗组为8例，占57.1%，对照组仅为5例，占35.7%；创面面积缩小≥50%，治疗组为85.7%，对照组64.3%，两组比较，差异均有显著性差异（P＜0.05），表明治疗组创面改善情况优于对照组。

表4 两组创面改善情况比较

讨 论 据国外统计，约有15%的糖尿病患者发生不同程度的足溃疡，1%左右的糖尿病患者因足溃疡而需要截肢。在许多国家，糖尿病足已经成为截肢的首要原因。对于Wagner’s分级中4级以前的患者采取积极的治疗防护措施，能够有效降低糖尿病足的截肢和死亡风险。

本研究治疗组患者治疗后总有效率、降低 Wagner’s分级、缩小创面面积等方面，明显优于对照组（P＜0.05），说明四妙勇安汤结合阳和汤能有效提高糖尿病足创面改善情况，具有突出优势。

糖尿病足属中医“脱疽”、“脉闭”范畴，多由火毒内盛或寒湿化热，血行不畅，气血凝滞，瘀阻筋脉而致。本研究选用四妙勇安汤联合阳和汤治疗。初期湿热毒恋，重用四妙勇安汤，方中金银花善于清热解毒，当归活血散瘀，玄参滋阴清热，甘草清解百毒，配金银花以加强清热解毒之功，四药合用能达清热解毒，活血止痛之功效，具有抑菌消炎促进血液循环等作用。后期脾气不健、肾阳虚弱，重用加味阳和汤，方中生黄芪益气补虚、托毒生肌、利水消肿，配合当归可增强补气生血之功，使阴生阳长，气旺血生，促进创面血运重建、受损组织的修复；熟地滋补阴血，填精益髓，配血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血，提高免疫力，促进创面愈合；肉桂、炮姜少佐麻黄具有益气活血，化瘀通络之功，能降低血脂，改善肢体末梢神经的供血供氧，提高其传导速度，并能扩张小动脉［6］。两方并用，扶正祛邪，激发机体自身调节功能，从而减轻或延缓足部感染，缩短创面愈合时间，减少截肢的发生率。

本研究表明，四妙勇安汤结合阳和汤治疗糖尿病足无明显不良反应，且价格低廉、患者依从性好，配合西医基础治疗具有较好的临床疗效，但是其结果有待于在更大规模的随机对照试验中得到验证。

［1］ Aragon－Sanchez J，Garcia－Rojas A，Lazaro－Martinez JL，et al.Epidemiology of diabetes－related lower extremity amputations in Gran Canaria，Canary Islands（Spain）［J］.Diabetes Res Clin Pract，2009，86（1）：e6－e8.

［2］ Wagner FW.The dysvascular foot：a system of diagnosis and treatment［J］.Foot Ankle，1981，2（2）：64－122.

［3］ Eneroth M，van HWH.The value of debridement and vacuum－assisted closure（V.A.C.）therapy in diabetic foot ulcers［J］.Diabetes Metab Res Rev，2008，24（Suppl 1）：S76－S80.

［4］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：143－144.

［5］ Rullan M，Cerda L，Frontera G，et al.Treatment of chronic diabetic foot ulcers with bemiparin：a randomized，tripleblind，placebo－controlled，clinical trial［J］.Diabetes Med，2008，25（9）：1090－1095.

［6］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：354.