肩难产临床研究进展

蒋艳姣

肩难产临床研究进展

蒋艳姣

临床肩难产是指在胎儿头部分娩出之后，由于各种相关因素而致使胎儿的前肩被嵌顿于产妇耻骨联合的上方，在应用了常规的临床助产手法之后，仍旧不能够娩出胎儿双肩的一种分娩情况[1]。肩难产重在产前预测及预防，同时要不断探究助产方式方法，以新的研究引导急救措施，确保产妇和胎儿的安全。本文将总结肩难产的经验和最新进展，回顾分析发生肩难产患者的临床记录，从临床相关工作和有效助产方法两方面进行肩难产学术论证。

肩难产；临床护理；助产方式

1 影响因子论述

①肩难产作为产科一种严重的并发症，处理不当会给新生儿造成严重的损伤，如、臂丛神经损伤、骨折等。因此正确地处理肩难产、产前预测及预防意义重大。②肩难产诊断标准为胎头娩出后至胎肩娩出时间超过60s时即诊断为肩难产（根据Spong[2]等提出）。③由于临床肩难产往往预测难，而胎儿的产前体重是预测的关键。据统计，体重＞4000g时肩难产发生率为3%～12%，而体重＞4500g时肩难产发生率为8.4%～22.6%。以胎儿的产前体重预测避免[3]临床医护人员措手不及，减少因发生猝然而导致胎儿和产妇的生命安全受到危害。产前体重预测中较为准确预测巨大儿的方法首先是“宫高+腹围”测量，若宫高+腹围≥140cm则预测该胎儿为巨大儿，此预测方法在笔者所在医院的产前诊断符合率达到67.2%（通过对50例肩难产病例的临床资料进行回顾性分析），该方法有一定的实用价值。在此基础上，部分一线工作者据经验指出，利用B超根据双顶径和股骨长来客观预测巨大儿，准确率能够达到81.32%，远高于单凭“宫高+腹围”来主观预测。其次对于产前筛出的巨大儿，应通过B超超声检查进行进一步确认。若胎儿胸径＞胎头双顶径1.3cm、肩围＞头围4.8cm或胸围＞头围1.6cm，均存在肩难产的可能。

2 临床护理研究

新生儿的体重估计受孕妇胖瘦情况、高矮情况、先露高低、羊水多少等一系列因素的影响，还涉及到分娩方式和不同妊娠结局，肩难产比较难以预测。因此虽然肩难产的临床发生率相对不高，但是一旦发生就会对产妇以及胎儿的安全产生重大影响。总体而言，肩难产的临床护理方法包括四个方面。一是进行有效的产前诊断，关于孕产妇的病史要进行耐心、详细的询问，尤其是对身材高大超体重、过期孕妇、患有糖尿病的孕妇给予更多重视，因为这类孕妇易直接或间接引起肩难产，巨大儿的发生率较高、围产儿病死率高、难产率高，产妇并发症也相应增加；二是要对产程的进展予以严密、谨慎的观察；三是分娩后根据新生儿出生时的 Apgar[4]评分情况，胎儿应被严格遵医嘱进行相应处理，按时准确、完整地书写分娩记录，并重点检查软产道、进行常规处理、缝合以及产后护理。肩难产临床护理对助产人员提出了很高的要求，相关医护人员应当谨记保持思路清晰、不断总结工作经验、积极采取急救措施，尽量确保产妇和胎儿的安全[5]。

3 肩难产的助产方法研究

肩难产发生突然，一旦发生应迅速采取助娩措施，切忌惊慌失措、盲目牵拉胎头胎颈和推压宫底[6]。分娩时对于突发肩难产应当立即通知医生，并联系多位助产者协助，尽早通知麻醉科和儿科医生准备抢救。其中缩短胎头娩出之后至胎肩娩出的时长是减少新生儿窒息的关键，应当严密观注产程。但凡产程延长（尤其是活跃期延长及第二产程处时长者），应当警惕肩难产的发生，并及时报告给医生，必要时马上准备做充分的会阴切开[7]。待胎头分娩出之后，最好是先让胎头自行复位，不急于帮助胎儿外旋转或过度外旋转，以免引起肩难产。待胎头复位之后，鼓励产妇屏气用力。通过对胎头实施向上向下轻按转压的动作，使胎儿前肩能得以松动，然后由耻骨联合下娩出，以此预防肩难产的发生，助产方法归纳详见表1。

表1 助产方法归纳

4 助产细节探讨

分娩时胎儿肩的旋转问题正逐渐被医生们关注。为减少以肩难产为代表的母胎损害，笔者经过多年实践总结，提倡从助产细节入手，尽可能减少对于新生儿的损伤，即新式娩肩助产方式。新式娩肩助产方式的具体操作为：①当产妇的耻骨弓低，接生者难以进入耻骨弓下方触及到胎肩时，适当地降低产床，接生大夫手掌面朝上，然后食中二指就容易进入耻骨弓。②在旋转胎肩过程中，如果胎儿上肩位置高于下肩，当其从会阴体前缘露出时，可将下肩先娩出然后再娩上肩。③娩肩过程中禁止转胎头。不熟练的接生者易双手用力，用托胎头的手旋转胎头，这样会导致胎颈过度扭曲，造成重大损伤。④谨记遇到肩难产时，除接生大夫以外，必须还要有不少于两个的熟练技术人员互相配合。通过关注这些操作，笔者顺利解决了多例肩难产问题，无一例新生儿有颅内出血、臂丛神经损伤、死亡现象发生，并明显降低了肩难产新生儿的不良并发症，改善了新生儿的预后。

[1]段涛,杨慧霞.产科手术学[M].11版.北京:人民卫生出版社,2009:118.

[2]邹琼瑶.肩难产 16例助产分析[J].中国误诊学杂志,2010,10(14):3285.

[3]李素美.肩难产 42例临床分析[J].中国妇幼保健,2010(15): 236-237.

[4]任喜英.浅谈肩难产的发生原因及预防[J].国际医药卫生导报,2009,8(25):168-169.

[5]官晓梅.210例巨大儿产科处理的临床分析[J].中外医学研究,2007,7(19):15-17.

[6]高英杰,谭利肩.难产 28例回顾性分析[J].中国中医药咨讯,2010(14):268-269.

[7]赵秋兰,刘淑芳,金仲品.肩难产的预测、处理和预防[J].中国妇产科临床杂志,2005,6(2):149-151.

[8]佘序华,郑力,庞小玲.肩难产 16例回顾性分析[J].广州医药,2010,41(5):25-26.

[9]辛云淑,周玮,刘建.肩难产 19例临床分析[J].重庆医学,2009,38(6):649-651.

[10]常青,王琳,史常旭.肩难产的诊断处理及风险与技术防范[J].实用妇产科杂志,2005,21(5):303-305.

广西桂林市全州县妇幼保健院，广西桂林 541500