超声技术用于颈内静脉置管术教学的探讨

罗艳霞 郑俊奕 马武华



超声技术用于颈内静脉置管术教学的探讨

罗艳霞 郑俊奕 马武华

（广州中医药大学第一附属医院麻醉科，广州 510405）

超声技术应用于麻醉专科生颈内静脉穿刺置管术的教学，并与传统教学手段相结合，互为补充，使教学内容更加生动形象，提高教学质量。

超声；麻醉学；颈内静脉；教学改革

中心静脉穿刺置管术是建立快速、安全、有效的深静脉通道、抢救危重病人的一种重要手段。该技术广泛应用于临床麻醉、ICU监测，是临床医师尤其是麻醉医师需要掌握的一项基本技能。

深静脉穿刺有不同的途径，临床上常选择颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。综合各方面因素，普遍认为颈内静脉穿刺并发症较少，置管成功率最高[1-2]。然而颈内静脉穿刺和置管的过程中，常会误伤到周围组织，出现一些并发症，严重者可危及患者生命。而临床带教，给颈内静脉穿刺置管术带来更大的风险。近年来，我们把超声技术应用到麻醉专科学生颈内静脉穿刺置管术的教学中，并取得了一定的效果。

1 传统教学方式的现状

中心静脉穿刺置管术教材，文字内容抽象、生硬，在接触临床实践前，学生单凭书面讲授难以深刻理解和认知；颈内静脉穿刺置管术是一种侵袭性操作，有一定的风险，使教师在带教过程中存在顾虑；且临床上，部分中心静脉穿刺是在危重病人身上实施紧急穿刺，减少了学生临床操作的机会；麻醉专科学生课堂授课时间较短，对理论知识的掌握程度不够深刻、全面，不少专科学生刚接触临床实习尤其是面对有创性操作时会表现出畏惧心理。因此，这些因素均导致了专科学生难以熟练掌握该技术。

2 超声技术在中心静脉置管术教学中的优势

2.1 超声显像清晰，内容丰富 临床上常用二维超声显示颈部血管，可选用5～10MHz线阵或梯形探头。正常颈动脉管壁厚1～2cm，分为三层，外膜层由致密结缔组织构成，呈强回声；中层由均匀一致的平滑肌细胞组成，为低回声带；内膜层为血管内壁，呈现细线样连续光滑的等回声带；管腔内血液呈无回声带。与颈动脉相比，颈内静脉管壁回声低而薄，三层结构分界欠清，探头轻压管腔即闭合，容易辨认。

在超声显像下，可以清晰显示颈总动脉和颈内静脉的位置、大小及不同分段其相互解剖关系的改变，还可以直观的观察到体位对动静脉解剖关系可能产生的影响，以及触摸动脉时按压过深会把静脉压闭，导致穿刺失败等，使教材中抽象、复杂的文字内容形象化、立体化，强化了学生在感官上的认知，使学生在较短时间内获得更多的知识内容，这是单凭教师的讲授难以实现的。

图1 头偏20°静脉紧贴动脉

图2 头偏50°动静脉重叠

图3 轻压探头，静脉管腔变扁

2.2 提高教学质量 超声技术对血管定位准确，且可直视下操作，使学生能更快更深刻地掌握颈内静脉的解剖位置及穿刺的方法，同时减轻了学生在最初接触有创性操作的恐惧感和操作的盲目性，增加了学生的自信心，提高了学习的兴趣和主观能动性。而对于教师来说，由于可直接观察学生的操作，学生在操作过程中出现的问题通过分析和解决，与学生形成更好的互动，达到教学相长，效果相得益彰，同时也为学生们争取了更多的操作机会。

2.3 降低医疗风险 传统的颈内静脉穿刺置管术主要行盲探式操作，部分受患者体型和颈部活动度的影响，穿刺定位较困难，还有一部分人存在明显解剖异常[3]，穿刺置管失败率可超过19%，并发症发生率高达10%[4]，这给带教老师在临床带教过程中带来很大的心理压力。超声技术的应用，能有效防止对颈内动脉和臂丛神经等周围组织的误伤，减少并发症，明显提高穿刺的成功率[5-6]，降低了穿刺本身和教学带来的医疗风险。

3 超声技术用于颈内静脉置管术教学的的方案

目前超声辅助深静脉穿刺技术可分为穿刺前定位和实时引导操作。在临床教学中，采取超声辅助下穿刺与传统盲探穿刺置管相结合，可起到相互促进、互补不足的效果。

3.1 讲小课和学习交流 尽管中心静脉置管术几乎为纯操作性技术，讲小课仍是不可取代的。除了可以弥补理论课时的不足，还可以把超声引导下颈内静脉置管术制作成视频，加深学生对该技术认识，提高学习兴趣。定期开展学习交流活动，让同学结合自己遇到的困难，进行充分讨论，最后由老师分析总结，积累经验，建立较正确的临床思路。

3.2 分阶段学习 在麻醉实习开始阶段，实习生在操作失败时经常会手足无措，打击自信心。对此，先让他们仔细观看带教老师的一些正规操作后采取循序渐进、由易到难、分阶段学习的教学原则，使他们逐步掌握操作技巧。

实习初期，主要是一个感性认识的的阶段，可采取一对多的带教方式，即一个带教老师集中多个学生一起教学。以超声引导下颈内静脉穿刺为主，便于学生对颈内静脉的大小、解剖位置以及穿刺的全过程有个形象的认识，提高学习的兴趣，更容易了解和掌握中心静脉穿刺置管术的基本操作技巧。也可穿刺前先行超声定位，标志好动静脉的位置，再行颈内静脉穿刺置管术。在穿刺的同时，授予超声的相关基础知识，丰富学习内容。

实习中期，是一个实践操作的阶段，采取一对一的教学方式，采用超声教学为主，在老师的指导下，让学生在超声引导下行颈内静脉穿刺置管术，使学生对于穿刺定位、进针方向与深度均了然于目，增加操作的自信心。

实习后期，为巩固加强期。鉴于目前我国的医疗设备水平还没能达到B超机普及到每个麻醉科，所以在教学过程中不能让学生养成依赖超声的习惯，在掌握穿刺置管的基本技巧后，采取盲探穿刺为主，穿刺置管失败后再行超声检查，发现穿刺失败原因，更有利于学生在日后穿刺置管过程中遇到困难时，善于思考问题和解决问题。

3.3 制定个体化教学方案 带教老师应根据学生的学习能力和动手能力，因材施教，针对不同的学生个体，制定和实施不同的教学方案及进度。对于领悟和动手能力较强的学生可以适当缩短超声教学的时间，延长盲探穿刺练习阶段的时间。反之则反。同时，老师还应合理安排手术，让掌握程度较差的学生适当增加练习的机会，力求实习结束前，每个学生都能熟练掌握该技术。

[1] 郭世盛,张宝良,王忱.不同途径上腔静脉置管450次应用体会[J].实用外科杂志,1989,9(2):88.

[2] 万宏伟,李小昕,柳丽.颈内静脉与锁骨下静脉穿刺置管术的比较[J].江南大学学报(自然科学版),2004,2:2.

[3] 黄养能,张茂,杨俭新.超声定位在急诊ICU患者困难深静脉置管中的应用[J].中华麻醉学杂志,2006,26:1047-1048.

[4] Rosen M, Latto P, Ng S. Percutacous central venous catheterizationg[M]. Lodon: WB Saunders; 1992:115-170.

[5] Oguzkurt L, Tercan F, Kara G, et al. US-guided placement of temporary internal jugular vein catheters immediate technical success and complications in normal and high-risk patients[J]. Eur J Radiol, 2005, 55:125-129.

[6] 聂丽霞,刘保江.超声引导下颈内静脉穿刺置管的临床应用[J].山西医科大学学报,2010,41(2):155-156.

Application of Altrasonic Technology in Teaching Anesthesia Students about Jugular Venous Catheterization

Luo Yanxia, Zheng Junyi, Ma Wuhua

Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China

Combined with the traditional teaching method, the application of altrasonic technology in teaching anesthesia students about jugular venous catheterization makes contents richer and more vivid, thus greatly enhancing teaching quality.

Ultrasound; Anesthesiology; Jugular venous; Teaching reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.073

1672-2779（2012）-02-0101-02

2011-12-10

（本文校对：黎玉辉 ）