浅析舒张型心力衰竭患者的临床诊治

陈素霞

高血压左心室肥厚是单纯性舒张性心力衰竭最常见的病因［1］。舒张性心力衰竭(DHF)是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌僵硬度增加(心肌细胞肥大伴间质纤维化)致左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量(即每搏量)减少，左室舒张末期压增高而发生心力衰竭［2］。舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在。单纯性舒张性心力衰竭的发生率文献报告差别很大13% ～42%。预后优于收缩性心力衰竭者［3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2009年12月至2011年9月所收治的舒张性心力衰竭患者100例。其中男60例，女40例。年龄在36～54岁30例，54～60岁40例，60～70岁20例，70～82岁10例。其中高血压患者65例，冠心病患者25例，高血脂、肥厚型心肌病各5例。

1.2 临床表现 和收缩功能不全相似，代偿性舒张功能不全患者可以无症状。可单独发生或与疲劳、运动耐量下降、呼吸困难、气喘、腹胀、食欲不佳和外周水肿并存。听诊可及心房颤动(耐受性较差)。心动过速或心动过缓可引起晕厥或猝死。部分患者以右心衰竭的症状和体征为主，典型的患者有心包缩窄或心包限制。

1.3 辅助检查 ①胸部X线检查:代偿期时胸部X线检查可以正常。失代偿时常见肺水肿和肺静脉高压。孤立性舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭发生心脏扩大和肺静脉高压的概率几乎相等。胸部平片偶及左房扩大。有时可及心包或二尖瓣钙化。提示可能病因的其他线索包括胸骨的金属线(如心包缩窄)、球形心(如心包填塞)、原发性肺结核(如心包缩窄)。②特殊实验室检查:依据病史和体格检查选择特殊的实验室检查，包括血糖(如精尿病)、铁蛋白(如血色病)、血清钙、血管紧张素转换酶(结节病)、自身抗体和蛋白电泳(如淀粉样变性)。

1.4 治疗

1.4.1 基础疾病的治疗 舒张性心力衰竭一般在其他心血管疾病的基础上发生，最常见的病因是冠心病和原发性高血压。冠心病的治疗应包括抗血小板治疗、β-受体阻滞剂、降脂治疗、合适者行血运重建术［4］。

1.4.2 适宜的心室率和心律 心率增快可缩短心室充盈和冠状动脉灌注时间，对舒张性心衰不利，应尽可能使静息状态下心率维持在60次/min左右。β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂最常用，以降低心室率，延长舒张期。窦性心律有利于维持房室同步，增加心室充盈。如舒张性心衰并发心房颤动，应尽可能转复并维持窦性心律;如果安装永久性心脏起搏器应考虑房室顺序起搏。

表1 患者疗效情况比较(例，%)

2 结果

舒张性心力衰竭患者100例中，显效68例，有效22例，无效10例，总有效率在90%。本组患者出院后均随访半年，患者均无病发症发生。临床上至少有30%～40%的心力衰竭患者有舒张功能减退而收缩功能正常。见于冠心病、肥厚型心肌病、高血压心脏病、主动脉瓣狭窄和限制型心肌病等。舒张性心力衰竭的主要表现是呼吸困难，可闻及奔马律及肺部啰音，但无心脏增大，胸部X线显示肺淤血而无心脏增大。超声心动图显示正常的左心室射血分数(通常＞50%)。

舒张性心力衰竭的诊断一般须符合下列标准方可作出诊断:①有典型心衰的症状和体征。②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常。③有左室舒张功能异常的证据;④无心脏瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。其中②、③、④项须应用超声心动图作出评估。

3 讨论

舒张性心力衰竭的临床特点心肌显著肥厚、左心室内径正常而左房增大、代表收缩功能的左心室射血分数(LVEF)正常、左室舒张充盈减低［5］。临床上常应用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱如等容舒张时间(IVRT)、二尖瓣血流舒张早期流速(EV)、心房收缩期流速(AV)、EV/AV比值、E波减速时间(EDT)以及核素心室造影的高峰充盈率和高峰充盈时间来观察左心室舒张功能，但由于受左心室前、后负荷，心率等多种因素影响，目前尚无一个公认的无创性诊断舒张性心力衰竭的指标。因而，现阶段诊断舒张性心力衰竭仍需依靠临床表现。如有前述的临床特点而患者出现了呼吸困难等肺淤血的表现，如能排除其他引起呼吸困难的病变(如慢性肺部疾病)和假性LVEF升高(如合并二尖瓣反流)，可考虑诊断为单纯舒张性心力衰竭。目前尚无用于舒张性心力衰竭的心功能分级标准。

防止初始心肌损伤，消除心血管疾病病因主要是健康饮食、积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟、限酒等［6］。防止心肌进一步损伤①急性心肌梗死期间，成功的溶栓治疗或冠状动脉血管成形术可有效地防止心肌损伤，降低心力衰竭的发生率和死亡率。②心肌梗死恢复。防止心肌损伤后的恶化凡已有左室功能不全者，不论是否出现症状，均应给予 ACEI和他汀类药物治疗，以降低发展成严重心力衰竭的危险性。

［1］汪朝晖.舒张性心力衰竭分析进展.现代中西医联合杂志，2009，18(5):582-583.

［2］周京敏，蔡迺绳，胡大一，等.舒张性心力衰竭(一).心血管病学实践2002-规范化治疗.第1版.北京:人民卫生出版社，2002:359-369.

［3］李允新.舒张性心力衰竭115例临床研究.中国医药，2006，1(3):140-141.

［4］谭茗月.赵水平，胡大一.心力衰竭.心血管病诊疗指南解读.第1版.北京:人民卫生出版社，2004:114-146.

［5］王志军.舒张性心力衰竭的分析进展.中日友好医院学报，2006，20(5):302-304.

［6］刘刚.舒张性心力衰竭诊治的进展.医学综述，2006，12(14):849-851.